Discussão
TB continua a ser um grande problema de saúde pública global no mundo. Estima-se que cerca de um terço da população mundial está infectada com Mycobacterium TB e quase nove milhões de pessoas desenvolvem doenças a cada ano.5 Apesar da melhoria do nível de vida, da disponibilidade de medicamentos anti-TB e da vacinação em massa contra a BCG ao nascimento, a TB continua a ser uma doença endémica em Portugal. A OMS relatou que a taxa de incidência anual de casos notificados de TB por 100 000 habitantes em nossa população em 2007 foi de 30%.
Embora a TB geralmente ataque os pulmões, resultando na forma de PTB, outros órgãos podem ser afetados, levando à EPTB ou à TB disseminada.6 O surgimento da doença extrapulmonar como uma forma importante de TB ativa tem sido observado em muitos estudos6-8 , mas nossa compreensão dos fatores responsáveis pela ocorrência da TB em locais extrapulmonares ainda é limitada. Alguns estudos relataram que a EPTB está aumentando devido à epidemia de HIV.2 De fato, em países industrializados, antes da epidemia de HIV, cerca de 15% dos casos de TB foram declarados EPTB.9 Desde o surgimento do HIV, a EPTB tem sido detectada com mais freqüência (mais de 30%) entre indivíduos infectados pelo HIV na Europa e nos Estados Unidos.10 11 Foi demonstrado que a EPTB também estava associada a um baixo status imunológico e condições sociais desfavoráveis, mesmo na ausência da infecção pelo HIV, tanto em países em desenvolvimento quanto nos industrializados.12 13 Outra causa possível é a melhoria das instalações de diagnóstico.
As localizações extrapulmonares de infecção geralmente incluem linfonodos, pleura e áreas osteoarticulares, embora qualquer órgão possa estar envolvido com as frequências dos diferentes locais clínicos variando de acordo com o país.14-16 A forma mais comum de EPTB é a linfadenopatia tuberculosa,14 15 e seu diagnóstico continua sendo um desafio, necessitando de um alto índice de suspeita, uma vez que a linfadenopatia granulomatosa tem um diagnóstico diferencial extensivo. Diversas condições, incluindo infecção micobacteriana atípica, infecção fúngica, sarcoidose e outras condições inflamatórias, podem apresentar a mesma citologia e/ou histopatologia da linfadenopatia tuberculosa2 , resultando em um atraso significativo do tratamento adequado.
Patientes sem infecção pelo HIV tipicamente apresentam linfadenopatia crônica, não terciária.17 Pacientes com infecção pelo HIV geralmente apresentam febre, suores noturnos e perda de peso.18 Os nódulos são discretos, firmes e sem sensibilidade; com o tempo, uma massa firme de nódulos foscos torna-se visível.3 A maioria dos pacientes tem um resultado positivo no teste cutâneo de tuberculina e um resultado normal na radiografia de tórax.3
Biópsia excisional dos linfonodos com histologia, coloração de AFB e cultura de micobactérias é o procedimento diagnóstico de escolha.17 Entretanto, devido à natureza paucibacilar das amostras, um esfregaço negativo para AFB, falta de granulomas na histopatologia e falha na cultura de Mycobacterium TB (as culturas cultivam micobactérias em 39-80% dos casos)4 não excluem o diagnóstico. Métodos convencionais e investigações citológicas estão sendo usados em conjunto com técnicas de PCR para ajudar na detecção e caracterização de micobactérias patogênicas associadas à linfadenite humana.4 19 Muitos relatos têm demonstrado o valor da PCR no diagnóstico da EPTB, incluindo derrame pleural e linfadenite.4 19-21 A aspiração de agulha fina é mais confiável em pacientes com infecção pelo HIV devido à maior carga micobacteriana e deve ser o procedimento diagnóstico inicial nesses pacientes.3 17 PCR para Mycobacterium TB na amostra de aspiração fina de agulha aumenta a sensibilidade do teste.3 A utilidade da aspiração fina de agulha em pacientes sem infecção pelo HIV é altamente variável.17
Em geral, os mesmos regimes são usados para tratar PTB e EPTB, e as respostas à terapia antituberculosa são semelhantes em pacientes com infecção pelo HIV e naqueles sem,3 embora as reações adversas aos medicamentos ocorram mais comumente naqueles com infecção pelo HIV. Um regime de 6-9 meses (2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, seguidos de 4-7 meses de isoniazida e rifampicina) é recomendado como terapia inicial para todas as formas de EPTB, a menos que os organismos sejam conhecidos ou fortemente suspeitos de serem resistentes às drogas de primeira linha.3 22 Ocasionalmente, o tratamento com esteróides pode ser necessário. Alguns estudos concluem que corticosteróides adjuntos podem ser benéficos em pacientes com meningite tuberculosa, pericardite tuberculosa ou tuberculose miliar com hipoxemia refratária.23 24
Nosso paciente tinha histórico de cirurgia cardíaca com colocação de próteses mecânicas e uma lesão supurativa da área de sutura e melhorou com corticosteróides, levando a um diagnóstico errado de doença não-infecciosa. Quando chegou ao nosso departamento, a história clínica e as características da histologia sugeriram, mas não confirmaram a EPTB. A PCR ou, no futuro, a combinação de antígenos25 poderia nos ajudar a fazer um diagnóstico mais preciso da EPTB.
Learning points
- ▶ No nosso caso, a introdução de agentes antituberculose foi a pedra angular do tratamento desta infecção.
- ▶ Devem ser introduzidos o mais rápido possível e, por vezes, é a única forma de fazer um diagnóstico.