Ett 6 månader gammalt quarter horse-föl presenterades för det veterinära universitetssjukhuset vid Western College of Veterinary Medicine med en historia av ensidig epistaxis. Ägarna hade noterat intermittenta episoder av blod som droppade från hästens vänstra näsborre under 2 d, men inga större blödningsepisoder hade observerats. Fölet hade avvänts 1 månad tidigare och stod för närvarande på vinterbete. Hon hade ingen historia av trauma eller diagnostiserade medicinska problem, hade ännu inte vaccinerats eller avmaskats och kom från en besättning med 9 hästar som producerade 1-2 föl per år. På denna gård 45 månader tidigare hade ett 18 månader gammalt quarter horse-föl presenterat sig med bilateral epistaxis och hade diagnostiserats med vänster guttural pouch-mykos på grund av Aspergillus sp, baserat på endoskopi och postmortalundersökning.
Vid ankomsten till det veterinära universitetssjukhuset noterades en stor mängd färskt blod i släpvagnen och fölet hade torkat blod på nosen. Hon var allvarligt deprimerad, hade en hjärtfrekvens på 56 slag/min, en andningsfrekvens på 16 andetag/min och en rektal temperatur på 37ºC. Hennes kapillära återfyllnadstid var 1,5 s, slemhinnorna var rosa, cellvolymen 22 % och serumets totala torrsubstans 5,1 g/l, enligt refraktometri. Inga kranialnervsavvikelser eller dysfagi noterades, och resten av den fysiska undersökningen var normal.
Vid endoskopisk undersökning sågs en blodpropp som stack ut från den vänstra svalgöppningen och aspirerat koagulerat blod observerades i luftstrupen. Den högra tarmsäcken undersöktes först och befanns vara normal till utseendet. Den vänstra tarmsäcken visade sig vara fylld med koagulerat blod: Sidoväggen i det mediala facket och taket och sidoväggen i det laterala facket var täckta av en mörkröd till svart plack som bestod av blod och nekrotiska rester och som skymde den normala anatomin. Man såg också vita till solbruna massor som stack ut från denna plack (figur 1). Källan till blödningen kunde inte identifieras. Vid denna tidpunkt var den kliniska diagnosen vänster guttural pouch mykos.
Endoskopisk bild av den dorsokaudala väggen i den vänstra guttural pouch. Det laterala facket är täckt av ett mörkrött till svart difteritmembran och är fyllt av blod. Ett mykotiskt plack kan ses över det stylohyoidiska benet och den dorsomediala delen av det laterala facket.<br>(Med tillstånd av Sameeh Abutarbush, WCVM, nu vid Atlantic Veterinary College)
På grund av ägarens begränsningar utfördes ingen kirurgi, och medicinsk terapi fortsatte inte på grund av den dåliga prognosen efter den stora blödning som inträffat under trailern. Fölet avlivades och lämnades in för obduktion. Histologiskt sett sågs icke-septata, akut förgrenade svamphyphaer i alla sektioner och i anslutning till väggen i ett blodkärl (figur 2), men den egentliga platsen för kärlbristningen sågs inte. Den slutliga patologiska diagnosen, som bekräftade den kliniska diagnosen, var mykotisk infektion i tarmfickan med svamphyfer som var kompatibla med Aspergillus sp. Odling gjordes inte för att bekräfta misstanken om Aspergillus sp.
Histopatologiskt snitt av taket i det mediala facket i den vänstra tarmfickan färgat med speciell Grocottfärg. Observera de svamphyphaer som syns i alla lager av väggen i tarmsäcken.<br>(Foto med tillstånd av Dr. Gary Wobeser, WCVM). Bar = 250 μm.
Guttural pouch mycosis (GPM) är en sällsynt svampsjukdom i de övre luftvägarna hos hästar. Klassiskt ses den som en unilateral, men ibland bilateral, epistaxis som börjar som mindre blödningsepisoder men som vanligtvis utvecklas till en dödlig blödning inom dagar till veckor efter den första blödningsepisoden (1,2). Mykos i gutturalpåsar uppvisar ingen predilektion för vare sig höger eller vänster gutturalpåse, ålder, kön eller ras (1). Den verkar förekomma sporadiskt och har en världsomfattande spridning (2,3). För närvarande har patogenesen inte fastställts, men det har spekulerats i att slemhinneskiktet i tarmfickan störs av trauma, lokal inflammation, en primär bakterieinfektion eller alla dessa tre faktorer. Denna störning gör det möjligt för opportunistiska svampar som finns i hästars normala luftvägar, t.ex. Aspergillus spp, att invadera djupare vävnader, inklusive lokala artärer och nerver (4).
De kliniska tecknen på GPM kan förklaras av att svamptillväxten, och den inflammation som är förknippad med den, har en förkärlek för taket i den mediala och ibland även i den laterala delen av guttural pouch. Detta område är anatomiskt förknippat med den yttre och inre halspulsådern, den inre käkartären, glossofaryngealnerven (kranialnerv IX), vagusnerven (CN X), den spinala accessoriska nerven (CN XI), de sympatiska nerverna och det stylohyoidiska benet (1). På grund av detta nära samband kan en häst med GPM visa tecken på epistaxis, dysfagi, smärta i parotis, onormal huvudställning, näsflöde, huvudskygghet, onormalt andningsljud, svettning och rysning, Horners syndrom, kolik och ansiktsförlamning (1,2). Dessutom kan GPM vara asymtomatisk och endast diagnostiseras, som ett tillfälligt fynd, vid endoskopisk undersökning av tarmfickorna (2).
Och även om ensidig epistaxis var det huvudsakliga förekommande klagomålet i det här fallet är epistaxis inte patognomiskt för GPM. Differentialdiagnoser för en häst med epistaxis är bl.a. träningsinducerad lungblödning, etmoidhematom, neoplasi i gutturalpåsar eller svalg och trakeobronkiala främmande kroppar. Dessa sjukdomar kan bäst särskiljas genom endoskopisk undersökning. Vid endoskopisk undersökning involverar den mykotiska lesionen vanligtvis taket i det mediala facket och kan sträcka sig in i den faryngeala fördjupningen och lateralt till taket i det laterala facket (1,2). Blod vid den gutturala säckens mynning i svalget tyder på att en blödning i den gutturala säcken har inträffat under de senaste 3-5 dagarna (3), vilket i det här fallet stämde överens med den anamnes som lämnats. Även om det inte var möjligt i detta fall är det viktigt att identifiera den artär från vilken en eventuell blödning härstammar, innan man går vidare med kirurgisk behandling, för att säkerställa att det lämpliga kärlet är ockluserat (5). Röntgenbilder och klinisk-patologiska analyser har fastställts vara av ringa värde, eftersom röntgenförändringar vid GPM är minimala och klinisk-patologiska analyser vanligtvis visar en anemi, endast om en nyligen inträffad betydande blödningsepisod har inträffat (3).
Grovpatologisk undersökning av den mykotiska tarmfickan avslöjar karakteristiskt ett gulbrunt till svartfläckigt, fläckigt, torrt, diphteritiskt membran med torra, mattvita svampplaster som växer på det (1). Detta membran och de svampiga plackerna är vanligen fastklistrade på vävnaderna i den mediala pouchens tak och finns i anslutning till den inre halspulsådern, med möjlig utbredning på den laterala pouchens tak och ventralt till stylohyoidbenet (1,4). I sällsynta fall, som hos detta föl, är difteritmembranen och svampplacken huvudsakligen associerade med lateral pouch och den yttre halspulsådern eller maxillary artery (5). Vid histopatologisk undersökning bör man se sammanvävda septatala hyfer som infiltrerar väggen i tarmsäcken. Dessa hyfer kan ses invadera, med minskad täthet, i de djupare vävnaderna, inklusive lokala artärer och nervfibrer. Ett område med tromboarterit, erosion, aneurysm och blödning i större kärl kan ses tillsammans med inflammation och svampinfiltration i omgivande nerver (4).
Fölet i det här fallet avlivades, i motsats till att låta henne vara obehandlad, på grund av den dåliga prognosen efter hennes stora blödningsepisod, eftersom mer än 50 % av de obehandlade hästarna dör på grund av en dödlig blödning (6). Det har dock rapporterats sällsynta fall av spontan återhämtning (1,2). Medicinska och kirurgiska behandlingsalternativ har prövats i fall av GPM med varierande resultat. Medicinsk behandling består av infusion av lokala svampdödande medel via en kateter i tarmsäcken; detta kan kombineras med systemiska svampdödande medel. Antisvampmedel som använts vid behandling av GPM har inkluderat topiska vattenhaltiga jodlösningar, intravenösa jodider, oral och topisk tiabendazol, topiskt nystatinpulver och topiska spolningslösningar som innehåller 1 % gentianaviolett och 6 % neomycin, med eller utan jod (7). Resultaten med antimykotisk behandling har varit varierande till dåliga, och enbart medicinsk behandling medför en dålig prognos för förebyggande av en dödlig blödningsepisod (8).
Kirurgisk behandling är för närvarande den föredragna terapin och består i att man ockluderar det större kärl, ofta den inre halspulsådern, som försörjer det mykotiska placket, vilket leder till att det bildas en propp vid den vaskulära lesionen och att man förhindrar en större blödningsepisod. Ursprungligen åstadkoms ocklusion genom att ligera både hjärt- och cerebralsidan av lesionen. Det visade sig dock vara svårt att ligera cerebralsidan av lesionen i många fall, och på 1980-talet utvecklades placeringen av en ballongspetsad kateter i var och en av de drabbade artärerna (9). Detta förfarande har resulterat i en god till utmärkt prognos för att förhindra dödlig blödning med relativt sällsynta komplikationer, t.ex. återkomst av måttlig guttural pouch-blödning, iatrogent Horners syndrom, retrograd infektion, blindhet och incisionskomplikationer (5,8). Nyligen har användningen av löstagbara, självförseglande latexballonger och spoleembolisering föreslagits som nya förfaranden för att ockludera artärerna, med en lägre rapporterad komplikationsfrekvens (10). I allmänhet är prognosen efter kirurgi god till utmärkt, med regression av mykotiska lesioner inom 2 till 4 månader; om dysfagi och andra neurologiska tecken föreligger före operationen är dock prognosen för återupptagande av normal neurologisk funktion försiktig (7,8).
Detta fall presenterade en okomplicerad diagnos av guttural pouch mycosis; det var dock ovanligt eftersom det inträffade hos en häst som bara var 6 månader gammal, även om det i litteraturen finns rapporter om ett 2 månader gammalt föl, ett 3 månader gammalt föl och 2 6 månader gamla föl som drabbats av GPM (2,11), och att det var det andra fallet av GPM på den här gården.
Två fall av GPM på samma gård har inte rapporterats tidigare. Enligt ägarna fanns det inget genetiskt släktskap mellan de 2 hästarna och det 1:a fallet av GPM avlivades nästan 3 år innan fölet som beskrivs i denna rapport föddes. Dessutom var fölet som rapporteras i detta fall uppvuxet på en sommarhage som ägarna inte hade ägt när den första hästen fick sin infektion, och hade bara tillbringat sin sista månad på den vinterhage som båda hästarna hade betat på. Det är svårt att spekulera i hur båda dessa två hästar kan ha fått GPM, eftersom det finns lite information om GPM:s patogenes. Det har föreslagits att dammiga stallar kan öka miljöbelastningen av Aspergillus spp. som infekterade hästar har exponerats för (4). Det måste dock finnas en individuell känslighet för GPM för att GPM ska behålla sin sporadiska karaktär. På denna gård var de två fallen av GPM troligen tillfälliga, men ytterligare undersökningar av GPM:s patogenes bör göras.