Abstrakt
Galaktokély jsou nejčastější benigní léze prsu v období kojení, které mohou imitovat karcinomy. Hlásíme galaktokélu s maligním vzhledem na ultrazvuku v akcesorním prsu. Pacientkou byla 32letá kojící žena, která se dostavila do naší nemocnice pro značný otok v levé axile. Ultrazvukové vyšetření odhalilo hypoechogenní útvar s heterogenní echogenitou a nepravidelným tvarem a okraji. Byla provedena aspirace pod sonografickou kontrolou. Aspirace mléčné tekutiny a vyřešení axilární bulky po aspiraci potvrdily diagnózu galaktokély. Galaktokéla se může prezentovat jako suspektní nádorová léze v axilárním akcesorním prsu a diagnostická aspirace může pomoci při správné diagnóze této vzácné léze v akcesorním prsu.
1. Úvod
Akcesorický axilární prs je vrozená anomálie, která je obvykle oboustranná a ve většině případů nezahrnuje areolu a bradavku. Diagnóza akcesorního prsu může být odložena až do prvního těhotenství, kdy hormonální výkyvy mění složení prsu . V období těhotenství se symptomatická axilární prsní tkáň bolestivě zvětšuje a vzácně může vzniknout galaktokéla . Galaktokély mohou být způsobeny jakoukoli etiologií, která blokuje prsní vývod během laktace, ale ve většině případů jde o důsledek nezhoubného onemocnění.
Galaktokély jsou podobné běžným cystám, ale místo čiré tekutiny obsahují mléko. Mohou napodobovat fibroadenom, karcinom a jiné útvary prsu . Mamografický a sonografický vzhled galaktokély závisí na množství tuku v tekutině, viskozitě tekutiny a také na množství bílkovinného materiálu. Aspirace mléka zpravidla potvrdí diagnózu. Zde uvádíme případ galaktokély v akcesorní axilární tkáni prsu maskující podezřelý solidní útvar. Přítomnost galaktokély byla potvrzena po aspiraci axilární masy tenkou jehlou (FNA).
2. Prezentace případu
Dvaatřicetiletá žena, která 6 měsíců kojila své první dítě, se dostavila do naší prsní poradny se stížností na hmatnou bulku v levé axile. Již před těhotenstvím si všimla bulky v levé podpažní oblasti, která se během těhotenství a období kojení zvětšila.
Fyzikální vyšetření odhalilo v podkoží levé podpaží útvar o velikosti 4 cm. Útvar byl necitlivý a nepřiléhal ke kůži. Nebyly zjištěny žádné známky zánětu, jako je změna barvy kůže v levé axile nebo horečka. Ultrazvukové vyšetření axilární oblasti odhalilo hypoechogenní, dobře ohraničený útvar nepravidelného tvaru a okrajů s neparalelní orientací o velikosti cm, který byl podezřelý z maligní léze (obrázek 1).
Byl proveden barevný dopplerovský ultrazvuk, který neprokázal cévní průtok v axilární mase. Ultrazvukové vyšetření levého prsu neprokázalo žádnou významnou abnormalitu a v axile nebyla pozorována lymfadenopatie.
V pravém prsu a axile nebyla zjištěna žádná významná abnormalita s výjimkou proliferačních změn žlázové tkáně, které jsou normálním nálezem během laktace a byly pozorovány v obou prsech.
Vzhledem k tomu, že pacientka byla v období kojení, byla naší první diagnózou galaktokéla v akcesorním prsu, ale protože sonografický vzhled axilární masy neodpovídal ultrazvukovým kritériím pravé jednoduché cysty nebo typické benigní léze, klinik i pacientka byli znepokojeni a trvali na provedení intervenčního výkonu k vyloučení možné maligní povahy léze. Pro potvrzení axilární galaktokély byla provedena ultrazvukem navigovaná aspirace pomocí jehly o průměru 20 mm. Byla aspirována mléčná tekutina a útvar zcela vymizel (Obrázek 2).
Aspirovaný materiál byl odeslán k laboratornímu vyhodnocení. Cytopatologické vyšetření bylo negativní na přítomnost maligních buněk. Na základě těchto nálezů byla stanovena diagnóza galaktokély axilárního příslušenství prsu.
Další diagnostická vyšetření nebyla u naší pacientky indikována a byla ujištěna, že po 3 měsících podstoupí kontrolní sonografické vyšetření. Po 4 měsících se vrátila a bylo provedeno ultrazvukové vyšetření. Nebyl prokázán žádný útvar v levé axile a byla zaznamenána akcesorní tkáň prsu s proliferativními změnami (obr. 3).
3. Diskuse
Galaktokély jsou benigní léze prsu, které představují encystické kolekce mléčných produktů. Většinou se zjišťují během laktace nebo ve třetím trimestru těhotenství. Ve vzácných případech se však mohou objevit i po ukončení kojení, protože mléko se zadržuje a stagnuje v mlékovodech . Vzácně byla hlášena přítomnost galaktokély u dospělých mužů a malých dětí . Přítomnost galaktokély v axilárním akcesorním prsu je vzácná .
Ačkoli se nejčastěji nachází v axile, ektopická nebo akcesorní prsní tkáň se může vyskytovat kdekoli podél torakoabdominální mléčné linie. Tato linie se táhne od axilární oblasti dolů do třísel . Axilární akcesorní prs se obvykle projevuje jako oboustranné zduření v podpaží. V literatuře byly popsány různé léze v akcesorním prsu včetně jednoduché cysty, zánětlivých lézí a mastitidy, atypické hyperplazie, fibroadenomu a vzácně karcinomu .
Galaktokély jsou nejčastější benigní léze prsu u kojících žen . Galaktokély mohou napodobovat fibroadenom nebo karcinom prsu, ale vždy jsou benigní a nijak nezvyšují riziko vzniku karcinomu prsu. Galaktokély mohou mít několik příčin. Ke vzniku galaktocely jsou zapotřebí tři hlavní faktory včetně sekrečního epitelu prsu, přítomné nebo předchozí stimulace prolaktinem a obstrukce vývodů. Jako další možné příčiny vzniku galaktokély jsou uváděny operace prsu, perorální antikoncepce a transplacentární průchod prolaktinu .
Klinicky je útvar obvykle pevný a necitlivý a při fyzikálním vyšetření se prezentuje jako nádorová léze. Pacientka obvykle zaznamená lézi během laktace nebo v určitém období po ní .
Zobrazovací vzhled galaktokély závisí na množství tuku a bílkovinného materiálu přítomného v cystické lézi a také na viskozitě tekutiny. Pseudolipom je název pro galaktokélu, pokud je obsah tuku velmi vysoký a jeví se jako zcela radiolucentní útvar . Typickým mamografickým znakem galaktokély je útvar s hladinou tuku a tekutiny způsobený tukem a vodou. Hladina tuku a tekutiny je obvykle vidět na mediolaterálním mamografickém zobrazení s pacientkou ve vzpřímené poloze a horizontálním rentgenovým svazkem .
Interpretace mamografie je obvykle obtížná u mladých žen, zejména v období kojení, protože mamografie je u těchto žen obvykle velmi hustá. Ultrazvuk je zobrazovací metodou volby pro hodnocení prsních útvarů během těhotenství a kojení a mamografie by se měla provádět pouze za zvláštních okolností .
Ultrazvukový vzhled galaktokély závisí také na množství obsahu tuku a vody. Galaktokély s různým množstvím starého mléka, vody a bílkovinného materiálu se mohou projevovat jako heterogenní útvar s pseudolidovým vzhledem, obsahující hypoechogenní a hyperechogenní materiál nebo komplikovanou cystickou lézi napodobující karcinom prsu, ale dobře ohraničené a zřetelné okraje by svědčily pro benigní lézi .
Salvador a kol. uvádějí zvlněnou linii oddělující útvar na hyperechogenní a hypoechogenní části nebo hladinu tuku a tekutiny . Kim et al. uvádějí, že v jejich sérii bylo přibližně 4,6 % útvarů v prsu s kategorií BI-RADS 4 na ultrazvuku u žen v období kojení prokázáno jako galaktokéla po provedení core needle biopsie . Ve vzácných případech, kdy se galaktokéla projevuje jako solidní nádor, je třeba zvážit více diferenciálních diagnóz včetně benigního fibroadenomu a invazivního karcinomu . Obecně by měla být provedena aspirace tenkou jehlou pod ultrazvukovou kontrolou (FNA) a/nebo biopsie jádrovou jehlou, pokud léze nemá typický zobrazovací vzhled galaktokély nebo benigní léze prsu u kojící ženy .
Může být provedena aspirace mléka a řešení cysty po aspiraci může být patognomickým znakem galaktokély. Galaktokély nejsou závažné ani nebezpečné, ale mohou být nepříjemné. Typickou léčbou galaktokély je ponechat je v klidu. Galaktokély obvykle spontánně odezní po ukončení hormonálních změn spojených s těhotenstvím a kojením. U pacientů s opravdovými potížemi se však lze pokusit galaktokélu vypustit pomocí FNA. Někteří kliničtí lékaři navrhli, že diagnostická aspirace tekutiny z cystického útvaru se může ukázat jako diagnostická a terapeutická zároveň .
Závěrem lze říci, že přítomnost galaktokély jako útvaru v akcesorní axilární tkáni prsu je vzácným jevem, který je však třeba mít na paměti u těhotných nebo kojících žen s výskytem axilárního útvaru. Galaktokéla nacházející se v axilární akcesorní tkáni prsu se může vzácně projevit jako solidní suspektní útvar imitující maligní lézi. Ve většině případů FNA obvykle potvrdí správnou diagnózu a může být u těchto pacientů použita jako diagnostický a také terapeutický test.
Konflikty zájmů
Autoři neprohlašují žádné konflikty zájmů.
Poděkování
Autoři děkují Mashhad University of Medical Sciences za cennou podporu.