Úvod
Od doby, kdy byla poprvé popsána v souvislosti s revmatoidní artritidou,1 je intersticiální granulomatózní dermatitida (IGD) spojována s hematologickými chorobami,2-4 konkrétně s myelodysplastickými syndromy, které tvoří většinu případů. Zde uvádíme první případ neintersticiální granulomatózní dermatitidy (NIGD) spojené s polycytemia vera (PV) a nový případ IGD spojené s myelodysplazií.
Popis případuPacientka 1
Pacientka byla 72letá Španělka, která nikdy necestovala mimo Evropu a měla v anamnéze PV, která byla léčena hydroxyureou a kyselinou acetylsalicylovou. Nástup difuzních kožních lézí hlásila 5 let po stanovení diagnózy jejího hematologického onemocnění. Léze se skládaly z 15-20 erytematózních plaků o velikosti 1-3 cm na zádech, hrudníku a vnějším povrchu obou paží. Navržené diagnózy byly infekce, neutrofilní dermatóza a lupus tumidus (obr. 1). Prvotní biopsie odhalila povrchový a hluboký lymfocytární zánětlivý infiltrát kolem cév, folikulů a adnex, bez mucinových depozit. Nálezy odpovídaly diagnóze lupus tumidus. Pacient odmítl léčbu hydroxychlorochinem. Léze nakonec ustoupily bez léčby, i když se znovu objevily. O osmnáct měsíců později se na obou nohách objevily léze podobné původním lézím a 4 velké erytematózní nebolestivé uzliny, což svědčí pro lupusovou panikulitidu. Analýza nového bioptického vzorku prokázala povrchový a hluboký perivaskulární lymfocytární infiltrát složený ze zralých buněk a bez cytologických atypií (CD4+, CD2+ a CD5+ ; CD8+, CD79+ a CD20+ ; příležitostně CD30+) doprovázený histiocyty (CD68+) a plazmatickými buňkami. Nebyly pozorovány žádné epidermální nebo hypodermální abnormality ani mucin. Hydroxyurea a kyselina acetylsalicylová byly navzdory nízkému stupni podezření na kauzalitu vysazeny a po dobu 2 měsíců byla předepsána léčba doxycyklinem 100 mg/d, přestože léze zcela nevymizely. O rok později se u pacienta objevilo nové ohnisko nodulů a plaků na horních a dolních končetinách. Ochlupení, citlivost těla a pocení zůstaly nedotčeny (obr. 2). Vyšetření biopsie odhalilo povrchový a hluboký histiocytární zánětlivý infiltrát, který měl v některých oblastech tendenci tvořit intersticiální granulomy a v jiných nodulární granulomy (bez fibrinoidní nekrózy). Granulomy byly obklopeny zralými lymfocyty (CD4+, CD8-, CD20- a CD30-) bez cytologických atypií (obr. 3). Nebyla pozorována žádná intracytoplazmatická histiocytární tělíska svědčící pro leishmaniózu. Stejně tak nebyl pouhým okem ani v polarizovaném světle viditelný žádný exogenní materiál. Výsledky barvení podle Ziehl-Neelsena, kultivace (bakterie, mykobakterie a houby) a sérologického vyšetření (virus lidského imunodeficitu a syfilis) byly negativní. Výsledky vyšetření reaktantů akutní fáze a autoimunitních vyšetření (antinukleární protilátky, protilátky proti nativní DNA, protilátky proti extrahovatelnému jadernému antigenu a komplement ) byly normální. Polymerázová řetězová reakce nebyla k vyloučení leishmaniózy provedena, protože intermitentní léze ustoupily při podávání kortikosteroidů nebo bez léčby. Po potvrzení diagnózy granulomatózní dermatitidy byly znovu nasazeny dříve vysazené léky, přičemž stav pacienta se nezhoršil. V současné době je pacient stabilizován při užívání prednisonu každých 48 hodin, a i když se infiltrace zmenšila, nevymizely.
A, Erytematózní plaky na vnějším povrchu paže. B, Podobné léze na zádech.
A, Kulatý erytematózní plak s výraznou infiltrací v centru uzlíku. B, Anulární erytematózní plak na druhé noze. C, Izolovaný plak na paži.
A, Povrchový a hluboký kožní zánětlivý infiltrát (hematoxylin-eozin, původní zvětšení, ×4). B, Tendence k tvorbě intersticiálních granulomů v některých oblastech, v jiných spíše nodulární vzhled (bez fibrinoidní nekrózy), obklopené zralými lymfocyty bez cytologických atypií (hematoxylin-eozin, původní zvětšení, ×10).
Pacient 2
Pacient byl 74letý Španěl, který nikdy necestoval mimo Španělsko. Před rokem mu byla diagnostikována refrakterní anémie s nadbytkem blastů 1. typu a byl odeslán s kožními lézemi doprovázenými artralgiemi a bez známek upřímné artritidy. Léze byly erytematózní plaky o velikosti 2-3 cm na čele, krku a tváři. Citlivost, ochlupení a pocení zůstaly nedotčeny (obr. 4). O tři měsíce dříve se u něj objevily podobné léze 1 měsíc po prvním cyklu léčby azacytidinem; léze zcela vymizely při podávání prednisonu v dávce 0,5 mg/kg/d. Kožní biopsie odhalila povrchový, hluboký, periadnexální perivaskulární zánětlivý infiltrát tvořený zralými lymfocyty bez atypií doprovázený intersticiálními histiocytárními granulomy (bez nekróz) (obr. 5), řídkými eozinofily a mnohojadernými obrovskými buňkami. Ve specifických oblastech byla pozorována vakuolární degenerace bazální membrány a nekrotické keratinocyty. Standardní mikroskopie a mikroskopie v polarizovaném světle neodhalily žádná cizí tělesa ani intracytoplazmatická tělíska. Výsledky kultivačního a sérologického vyšetření na syfilis a virus lidského imunodeficitu byly negativní. Imunohistochemie (barvení CD15) odhalila jen málo buněk. Výsledky přímé imunofluorescence (IgG, IgM, IgA, C3 a fibrinogen) a Ziehl-Neelsenova barvení byly rovněž negativní. Krevní vyšetření bylo pozoruhodné – kromě myelodysplazie pacienta – hladinou C-reaktivního proteinu (16,7 mg/dl) a rychlostí sedimentace erytrocytů (88 mm). Všechny ostatní parametry – antinukleární protilátky, protilátky proti nativní DNA, protilátky proti extrahovatelnému jadernému antigenu a komplement (C3 a C4) – byly v normě. Stejně jako v předchozím případě nebyla provedena žádná molekulární vyšetření k vyloučení leishmaniózy. Léze ustoupily bez léčby po 1 měsíci a neobjevily se znovu při dalších cyklech azacytidinu. O tři roky později myelodysplazie progredovala do akutní myeloidní leukemie.
Erytematózní plaky na tváři a dolním víčku.
A, Povrchový a hluboký perivaskulární a periadnexální zánětlivý infiltrát (hematoxylin-eozin, původní zvětšení, ×4). B, zánětlivý infiltrát složený ze zralých lymfocytů a intersticiálních histiocytárních granulomů, bez nekrózy (hematoxylin-eozin, původní zvětšení, ×20).
Diskuse
V roce 1993 Vestey et al.5. popsali první 2 případy granulomatózních kožních lézí spojených s myelodysplastickým syndromem; jednalo se o difuzní papulózní erupce s histologií sarkoidózy v jednom případě a granuloma annulare ve druhém. Opět v roce 1993 Ackerman1 poprvé popsal obraz IGD, který v tomto případě souvisel s revmatoidní artritidou, jako kožní infiltrát složený převážně z histiocytů rozmístěných intersticiálně a v palisádách kolem malých svazků degenerovaného kolagenu, s mizivými nebo žádnými depozity mucinu a omezeným počtem eozinofilů a neutrofilů. Katz6 jako první popsal kožní granulomatózní erupci, která se liší od granuloma annulare, sarkoidózy a IGD. Erupce byla popsána jako multinodulární, perivaskulární a periadnexální histiocytární infiltrát s malými lymfocyty a plazmatickými buňkami. Stejně jako u pacienta 2 (viz výše) zahrnovala tato erupce středně velké erytematózní noduly (1-5 cm) na obličeji, pokožce hlavy a krku. Autor nález popsal jednoduše jako kožní granulomatózní erupci. Zpráva byla publikována kvůli souvislosti mezi erupcí a myelodysplazií. Aung et al.7 nedávno použili termín NIGD k popisu případu spojeného s myelodysplazií; případ hlášený Katzem by mohl být zahrnut pod tento termín. V kazuistice byl popsán velký erytematózní plak pokrývající pacientovu paži a napodobující celulitidu, po kterém následoval výskyt 2 lineárních plak na lokti. Cornejo a spol.8 provedli společnou analýzu bioptických vzorků IGD a NIGD v různých stadiích vývoje u lézí téhož pacienta s myelodysplazií; první odpovídala papulózním lézím a druhá nodulům. Je pozoruhodné, že v tomto případě třetí bioptický vzorek z více diseminované fáze kožního onemocnění pacienta odhalil, že granulomatózní vzorec splývá s leukemií cutis (buňky s velkými hyperchromatickými jádry pozitivními na myeloperoxidázu). Progrese leukemie byla následně potvrzena v kostní dřeni.
Kromě dosud hlášených klinických nálezů papulózní erupce, nodulů a velkého plaku napodobujícího pyodermatitidu je třeba upozornit na nálezy Patsinakidise a spol.9 , kteří hlásili velké urtikariformní a prstencové plaky na stehnech, trupu a pažích s biopticky prokázanou IGD v kontextu myelodysplazie. Nejrozsáhlejší onemocnění hlásili Balin a kol,10 který popsal histopatologicky potvrzenou IGD ve formě plaků a papul sbíhajících se na trupu a končetinách a pokrývajících 80 % celkového povrchu těla.
V prvním případě, který uvádíme, bioptické vzorky odhalily různé histopatologické vzorce vyvíjející se paralelně, což ukazuje na histologické spektrum v rámci tohoto reaktivního procesu.
Případy, které zde uvádíme, jsou prvním případem, kdy je NIGD spojena s PV, a sedmým, kdy je granulomatózní dermatitida spojena s myelodysplazií v širokém kontextu (granuloma annulare, sarkoidóza, IGD a NIGD). Domníváme se, že tyto případy by měly být sdruženy pod širším pojmem granulomatózní dermatitida, který by zahrnoval všechny podtypy, čímž by se upřednostnila skutečnost, že tyto granulomy jsou reaktivním nebo paraneoplastickým projevem hematologických onemocnění, jako je myelodysplazie a PV. Proto by měl být u těchto pacientů v rámci rozšiřující studie proveden alespoň 1 kompletní krevní obraz.
Etická prohlášeníOchrana lidí a zvířat
Autoři prohlašují, že pro účely této studie nebyly prováděny žádné testy na lidech ani zvířatech.
Důvěrnost údajů
Autoři prohlašují, že v tomto článku nejsou uvedeny žádné soukromé údaje pacientů.
Právo na soukromí a informovaný souhlas.