Dne 14. května 1993 ráno cestoval devatenáctiletý indián autem přes oblast Four Corners v Novém Mexiku, USA – oblast, kde se stýkají Nové Mexiko, Arizona, Colorado a Utah -, když se mu začalo tak silně nedostávat dechu, že jeho znepokojení rodinní příslušníci zastavili na nedaleké čerpací stanici a zavolali pomoc. Mladý muž, místní známý závodní maratonský běžec, byl předtím podle všech předpokladů v dobrém zdravotním stavu. Několik dní předtím navštívil ambulanci kvůli horečce a myalgii, byl symptomaticky léčen a brzy ráno 14. května byl natolik v pořádku, že se mohl vydat na cestu ze svého domova v Crownpointu v Novém Mexiku do Gallupu v Novém Mexiku. Než však dorazila zasahující posádka sanitky, zkolaboval kvůli selhání dýchání. Byl převezen na pohotovostní oddělení Gallup Indian Medical Center, kde u něj zjistili floridní plicní edém a kde i přes maximální resuscitační úsilí na pohotovosti zemřel.
Lékařský personál pohotovostního oddělení byl pochopitelně zmatený, proč extrémně zdatný dospívající sportovec tak rychle zemřel na akutní plicní edém. V Novém Mexiku je každé nevysvětlitelné, podezřelé nebo jinak nestandardní úmrtí ze zákona hlášeno Úřadu pro lékařské vyšetřování v Novém Mexiku. Policistou, který měl toho dne v Gallupu službu, byl mladý vyšetřovatel Richard Malone.
Po příjezdu do nemocnice a vyslechnutí klinického příběhu byl Malone zaskočen podobností tohoto úmrtí s jiným úmrtím, které vyšetřoval o několik týdnů dříve ve stejném zařízení. Tehdy byl přivolán poté, co mladá žena, rovněž příslušnice kmene Navajo, zemřela na akutní plicní edém, aniž by klinické příznaky ukazovaly na jasnou etiologii. Malone předal tento případ k posmrtnému vyšetření Patricii McFeeleyové, patoložce z Univerzity Nového Mexika, která spolupracovala s úřadem soudního lékaře. McFeeleyová uvedla, že mladá žena zemřela na plicní edém, který byl patrný při hrubém i mikroskopickém vyšetření. Srdce této pacientky bylo strukturálně v pořádku a výsledky sérologických a mikrobiologických testů byly neprůkazné.
Patoložka přiznala, že je případem zmatená, a své znepokojení probrala s Malonem. McFeeleyová byla 14. května ráno opět v práci v Albuquerque, a když jí Malone zavolal a sdělil jí své úvahy o podobnosti obou případů, ochotně souhlasila s provedením pitvy zemřelé osoby. S tím Malone zamířil k čekárně pohotovostního oddělení, aby oslovil rodinu mladého muže ohledně získání povolení k převozu těla do státní laboratoře v Albuquerque. Pan Malone očekával, že bude muset rodinu jemně přesvědčit, aby souhlasila, protože Navahové se obecně brání jakémukoli jednání, které by mohlo být vnímáno jako znepokojování čerstvě zemřelých. Když se setkal se shromážděnou rodinou, byl šokován jejich společným příběhem.
Pacient byl toho rána na cestě do Gallupu ze svého domova v malé navažské rezervační vesnici Crownpoint, aby se zúčastnil pohřbu, který měl začít v márnici doslova přes ulici od indiánského lékařského centra. Jednalo se o pohřeb jeho snoubenky, jednadvacetileté matky jeho malého dítěte. Mladá žena, která byla rovněž aktivní běžkyní, zemřela jen o několik dní dříve na odlehlé venkovské klinice v rezervaci. Rovněž si stěžovala pouze na předchozí horečku a myalgii a na odlehlé klinice došlo k tak prudkému zhoršení jejího zdravotního stavu, že nebyl dostatek času na její převoz do zařízení s plným personálem. Protože se Crownpoint nachází v rezervaci Navajo a řídí se spíše kmenovým než státním právem, nemusela tamní klinika dodržovat požadavky na hlášení Nového Mexika. V důsledku toho neměla Maloneho kancelář žádný záznam o jejím úmrtí ani o okolnostech, které ho provázely. Malone si uvědomil význam tohoto malého shluku případů a po rychlém telefonickém informování McFeeleyho přesvědčil rodinu mladé ženy, aby umožnila ohledání jejích ostatků v Albuquerque. Malone se odvolával na zdraví jejich přeživšího malého dítěte jako na rozhodující faktor při přesvědčování zdráhajících se členů rodiny, aby umožnili státu pokračovat v pitvě.
Poté, co se ujistil, že obě těla byla zajištěna pro převoz, vyhledal Malone Bruce Tempesta, lékaře, který působil jako lékařský ředitel Gallupského indiánského lékařského centra. Zatímco poslouchal Maloneho zprávu, Tempest si vzpomněl, že se v poslední době účastnil nejméně dvou neformálních konzultací s jinými lékaři, kteří pečovali o mladé, dříve zdravé členy kmene, kteří zemřeli dramatickým způsobem na záhadné respirační onemocnění. Oba muži se shodli, že je nutné okamžitě podniknout další kroky. Rozhodli se, že Malone prohledá záznamy státního koronera, aby získal informace, a že Tempest prozkoumá své klinické kolegy v oblasti Čtyř rohů a vyhledá podobné případy.
Posmrtná vyšetření 2 nových pacientů prokázala pouze nevysvětlitelný, těžký plicní edém. Malone a Tempest rychle odhalili několik nových podezřelých případů z předchozích několika měsíců a 17. května 1993 o svých obavách informovali Ministerstvo zdravotnictví Nového Mexika. Státní úředníci vypracovali dopis, který byl zaslán lékařům v oblasti čtyř států – Arizony, Colorada, Nového Mexika a Utahu. Sdělení obsahovalo stručný popis dosavadních případů a žádost, aby jim byly okamžitě hlášeny všechny podobné případy. Rozeslání bylo účinné při identifikaci několika dalších potenciálních případů.
Naneštěstí brzy poté, když laický tisk informoval o tom, že nevysvětlitelná nemoc zabíjí mladé členy kmene v celé oblasti Čtyř rohů, nastala téměř panika mezi obyvatelstvem. Navahům a Hopiům se lidé vyhýbali, nebyli zváni na regionální sportovní akce a na veřejných místech se necítili vítáni. Na politiky byl vyvíjen nátlak, aby jednali. Dne 28. května, v pátek odpoledne o víkendu Memorial Day, kontaktovali zdravotníci státu Nové Mexiko Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC), popsali svou tíživou situaci a požádali o odbornou pomoc.
Během několika hodin od výzvy o pomoc se shromáždil a zmobilizoval tým vyšetřovatelů. Vedoucím byl určen Jay Butler, zkušený epidemiolog z epidemiologické zpravodajské služby CDC. Pomáhali mu dva mladí důstojníci Epidemic Intelligence Service (Ronald Moolenar a Jeffrey Duchin). Necelých 24 hodin po zorganizování skupiny dorazili na letiště v Albuquerque a byli převezeni do areálu Univerzity Nového Mexika, kde se k nim připojili členové lékařské fakulty Univerzity Nového Mexika, lékaři indiánské zdravotní služby a různí další státní a federální zdravotničtí úředníci.
Prvním bodem jednání byla definice případu a zdravotničtí úředníci se dohodli, že vyhodnotí každého pacienta z oblasti, u kterého se od 1. ledna 1993 prokáže zobrazovacími metodami nevysvětlitelný oboustranný infiltrát s přidruženou hypoxémií. Tým rovněž vyhodnotí každé úmrtí, ke kterému došlo při nevysvětlitelném plicním edému. Skupině bylo předloženo více než 30 podezřelých případů s různým stupněm dostupných klinických informací. Shromáždění poté přerostlo v brainstorming, kde byli účastníci vyzváni, aby nabídli své názory na možnou etiologii epidemie. Byly předloženy různé nápady, od exotických až po všední. Mor, tularémie, sněť slezinná a mnoho dalších možných nemocí byly odmítnuty jako možnosti, protože chyběly jakékoli potvrzující důkazy.
Koncem prodlouženého víkendu panovala shoda, že epidemie byla důsledkem jedné ze tří možných příčin. První úvaha se týkala nového, agresivního a dosud nerozpoznaného typu virové chřipky. Druhou úvahou bylo, že původcem je toxin v životním prostředí, což bylo v zemědělské oblasti s nepříliš optimálním regulačním prostředím a historií testování vojenských zbraní jistě pravděpodobné. Třetí uvedená možnost byla nejzajímavější: že příčinou epidemie byl dosud nerozpoznaný patogen (1).
V úterý 1. června začalo patnáct členů týmu CDC na místě pečlivě prověřovat lékařské záznamy. Zajistili také vzorky tkání z podezřelých případů, které byly letecky přepraveny do ústředí CDC v Atlantě ve státě Georgia k okamžité analýze. Epidemiologové vyslechli rodiny pacientů a kontrolních osob a provedli podrobné prohlídky jejich domovů a pracovišť.
Do pátku 4. června vědci z oddělení speciálních patogenů CDC otestovali extrahované IgM od 9 pacientů s panelem 25 různých zásobních vzorků virů z laboratoře CDC. Protilátky od všech 9 pacientů vykazovaly zkříženou reaktivitu s každým ze 3 různých druhů hantavirů a s žádným z ostatních 22 virů. Bylo známo, že hantaviry jsou původci rodiny onemocnění různé závažnosti, souhrnně známých jako hemoragická horečka s renálním syndromem (HFRS), která postihují pacienty na severní polokouli od Skandinávie po Korejský poloostrov. Tři původně testované vzorky hantavirů byly virus Hantaan, který je původcem korejské hemoragické horečky, virus Seoul, původce formy HFRS běžné v Asii, a virus Puumala, původce relativně mírné formy HFRS v severní Evropě. Krátce poté bylo zjištěno, že tytéž vzorky zkříženě reagují s virem Prospect Hill, o němž bylo známo, že infikuje hraboše v Marylandu, ale nikdy nebyl izolován z lidské tkáně ani spojen s lidským onemocněním (2).
Několik členů vyšetřovacího týmu mělo rozsáhlé mezinárodní zkušenosti s infekčními chorobami a znalosti epidemiologie a klinického průběhu HFRS. Bylo známo, že onemocnění způsobují různé typy hantavirů a že se na člověka přenáší vdechnutím viru vylučovaného trusem hlodavců. Syndrom je charakterizován obrovskou změnou propustnosti cévního endotelu, převážně v ledvinách, se ztrátou obrovského množství intravaskulární tekutiny do extravaskulárního parenchymu ledvin a retroperitoneálního prostoru. Stupeň deplece intravaskulární tekutiny je tak závažný, že dochází k hemokoncentraci a pacienti mají často výrazné zvýšení koncentrace hemoglobinu a hodnoty hematokritu.
Lékaři vyšetřovacího týmu zaznamenali u několika potenciálních případů vysokou míru hemokoncentrace a ve světle nálezů CDC pojali podezření, že mají nyní co do činění s novým hantavirovým onemocněním. Tento závěr byl značným myšlenkovým skokem z několika důvodů. V té době se na západní polokouli uznávalo, že hantaviry infikují pouze hlodavce, a nebyl popsán žádný případ lidského onemocnění. Kromě toho bylo u pacientů ze studijní skupiny jen málo prokázáno postižení ledvin; převažujícím cílovým orgánem byly ve všech případech plíce. Někteří členové skupiny, které tyto nesrovnalosti neodradily, vyslovili hluboce prozíravou domněnku, že epidemie byla způsobena dosud nerozpoznaným hantavirem, který se zaměřil na endotel plicních kapilár.
Na základě těchto nových informací vyslalo CDC do Nového Mexika tým pro odchyt hlodavců. Během následujícího týdne bylo odchyceno ≈1 700 hlodavců na pacientských a kontrolních místech. Nejčastěji zajištěným hlodavcem byl Peromyscus maniculatus, myš jelení (3).
Na odhalení nového hantaviru souběžně horečně pracovalo oddělení pro speciální patogeny v Atlantě. Těmto vědcům se 10. června podařilo pomocí technologie reverzní transkripce PCR získat sekvenci ze středního úseku vlákna RNA podezřelého viru. Laboratoř virové patologie rovněž identifikovala antigeny hantaviru v endotelu plicního kapilárního řečiště a dalších tkáních (4). O necelý týden později, 16. června, tentýž tým identifikoval identickou sekvenci základního páru viru a také výskyt protilátek proti hantaviru u vzorků myší Peromyscus maniculatus odchycených na místě (5). Virus a jeho hlodavčí rezervoár byly definitivně identifikovány necelé tři týdny poté, co CDC sestavilo svou pracovní skupinu.
Nový virus se ukázal jako obtížně kultivovatelný a teprve v listopadu 1993 se týmům CDC a Výzkumného ústavu infekčních nemocí armády USA (Fort Detrick, MD, USA) podařilo virus kultivovat. Jejich původní doporučení bylo pojmenovat patogen Muerto Canyon virus podle oblasti v rezervaci Navajo. Obyvatelé kmene Navajo ostře reagovali proti jakémukoli dalšímu spojování s nemocí, která vedla k tolika počátečním předsudkům, a kmenoví stařešinové apelovali na úředníky, aby to znovu zvážili. Nakonec byl nový původce oficiálně pojmenován Sin Nombre virus (virus beze jména).
Zatímco vědci na pracovištích úspěšně identifikovali patogen, epidemiologové a kliničtí lékaři objasňovali klinický průběh nově rozpoznaného syndromu. U osmnácti pacientů byl zjištěn buď sérologický, nebo PCR průkaz infekce. Tito pacienti byli většinou mladí dospělí, s nápadnou šetrností k extrémním životním situacím. Fyzikální vyšetření bylo nápadné horečkou, tachypnoí, tachykardií a hypotenzí. Těžký plicní edém byl téměř všudypřítomný a úmrtnost v počátečním ohnisku přesáhla 75 %. Výrazný byl laboratorní obraz charakterizovaný hypoxemií, leukocytózou s přítomností periferních imunoblastů, hemokoncentrací s výrazným zvýšením hemoglobinu a hematokritu, trombocytopenií a zvýšením protrombinového a parciálního tromboplastinového času. Převažujícím nálezem na rentgenovém snímku hrudníku byly oboustranné parenchymové infiltráty. Byl také pozorován neobvyklý hemodynamický profil. U pacientů, kterým byl zaveden katétr do plicní tepny, bylo zjištěno výrazné snížení srdečního výdeje a výrazné zvýšení systémové cévní rezistence ve spojení s normálním nebo nízkým tlakem v plicním kapilárním zaklínění, což odpovídalo kardiogennímu šoku a nekardiogennímu plicnímu edému. Histopatologické vyšetření plic pacientů, kteří zemřeli, prokázalo středně těžkou lymfoidní intersticiální infiltraci s těžkým alveolárním edémem (4).
Vydatná práce Hantavirus Study Group, popisující nově definovaný hantavirový plicní syndrom (HPS), byla publikována 7. dubna 1994 ve vydání The New England Journal of Medicine (6). Ve stejném čísle vyšel i oslavný úvodník hodnotící úsilí týmu.
Pro vědeckou komunitu zůstala palčivá otázka. Proč vypukla epidemie právě v oblasti Four Corners a proč se tak stalo na jaře 1993? Biologové z univerzity v Novém Mexiku náhodou v té době zkoumali populaci jeleních myší v tomto regionu. Zjistili, že populace myší byla v roce 1993 desetkrát větší než na jaře předchozího roku. Ve spolupráci s týmem vědců zabývajících se životním prostředím tito biologové prokázali, že v důsledku zvýšené vlhkosti v zimě způsobené jevem El Niño bylo v oblasti Four Corners relativní množství jarní vegetace, která poskytovala úkryt a potravu regionální fauně. Výsledný explozivní nárůst populace hlodavců byl následován zvýšenou expozicí lidí vektoru myši jelení (7).
.