Introduktion
Hydrocele af Nuck-kanalen er ikke en almindelig enhed, der ses i den kvindelige befolkning. Nuck-kanalen er en anatomisk forlængelse af det parietale peritoneum, som ledsages af livmoderens runde ligament. Hvis dette ikke udviskes, kan der udvikles et brok eller en hydrocele.1 Vi præsenterer her et tilfælde af en voksen kvinde, der præsenterede sig med kliniske træk af et bilateralt inguinalbrok, som senere blev diagnosticeret som bilateral hydrocele i Nuck-kanalen. Vores formål er at artikulere denne differentialdiagnose, der skal overvejes hos unge kvinder med bilaterale inguinolabiale hævelser.
Sagsbeskrivelse
En 25-årig kvinde præsenterede sig på kirurgisk ambulatorium med hovedklagen om hævelse i den bilaterale inguinale region i 25 dage, der gradvist voksede i størrelse, og som havde været irreducerbar i 1 dag. Den var forbundet med generaliserede abdominalsmerter sammen med kvalme. Hun oplyste imidlertid ingen anamnese om abdominal distension, opkastninger eller nogen medicinske eller kirurgiske indgreb tidligere. Den kliniske undersøgelse afslørede en irreducerbar bilateral inguinalsvulst, der strakte sig op til de store skamlæber og målte ca. 5×3 cm og 6×4 cm i henholdsvis højre og venstre inguinalkanal. Laboratorieparametrene var inden for normale grænser, og de vitale tegn var stabile. Den præoperative diagnose af bilateralt irreducerbart inguinalbrok blev udelukkende stillet på grundlag af en klinisk vurdering, da der ikke var adgang til ultralydsundersøgelse (USG) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Da de laparoskopiske faciliteter ikke var tilgængelige om natten, blev patienten taget til åben operation. Bilateral inguinalundersøgelse afslørede en udvidet Nuck-kanal med encysted polycystisk hævelse på højre og venstre side indeholdende serøs væske sammen med et inguinalbrok indeholdende omentum på venstre side (figur 1 og 2). Den cystiske læsion på venstre side strakte sig op til den dybe ring, hvilket tydede på en gynækologisk læsion; ved intraoperativ gynækologisk undersøgelse blev der imidlertid ikke fundet nogen patologi relateret til uterus eller ovarie, hvilket blev bekræftet ved laparotomi i nedre midterlinje. Der blev foretaget ekscision af den udvidede kanal sammen med fjernelse af den cystiske komponent i højre side, mens der blev foretaget fjernelse af den cystiske komponent sammen med vævsreparation af det indirekte lungehernie i det venstre inguinale område. Den postoperative periode forblev begivenhedsløs. Patienten blev udskrevet på den sjette postoperative dag. Histopatologien var i overensstemmelse med hydrocele i Nuck-kanalen med iskæmiske forandringer og inflammation (figur 3A og B).
 |
Figur 1 Sort pil, der viser en polycystisk læsion i højre inguinalregion sammen med serøs væske indeni, hvilket tyder på hydrocele i Nuck-kanalen. |
 |
Figur 2 Incisionssteder i højre inguinalregion, venstre inguinalregion og laparotomi i den nedre midterlinje. Den sorte pil, der peger opad i venstre inguinalområde, viser omentum som indhold af det venstre inguinalbrok; den nedadgående pil viser stedet for den cystiske komponent, der bristede under manipulation af den dilaterede Nuck-kanal. |
 |
Figur 3 (A) Flere snit undersøgt fra den bilaterale masse i inguinalregionen, hvor cystens væg er beklædt dels af fladtrykte til kuboide celler og dels af mesothelceller, der viser et nekroseområde med blandede inflammatoriske infiltrater. (B) Fibrokollagen cystvæg foret med lavt kuboidalt til fladt epitel sammen med proliferation af småkaliberede vaskulære kanaler. |
Diskussion
En af de mest almindelige præsentationer af inguinalsvulst er inguinalhernie; der findes dog differentialer. Som vi har en tendens til at se hos mænd med hydrocele af sædstrengen, kan hydrocele af Nuck-kanalen tilsvarende kaldes en analog enhed.2,3 Beskrevet af den hollandske anatom Anton Nuck i det syttende århundrede, blev processus vaginalis i inguinalkanalen opkaldt efter ham.4 Under embryogenesen ledsager processus vaginalis, som er en forlængelse af det parietale peritoneum, det runde ligament op til labia majora og udviskes normalt inden for det første leveår. Hvis den ikke bliver oblitereret, opstår der hydrocele i Nuck-kanalen.2,5
Anatomisk set er der tre typer af hydrocele i Nuck-kanalen beskrevet i litteraturen. Type 1 svarer til encysted hydrocele, som ikke kommunikerer med peritonealhulen og er den mest almindelige enhed. Type 2 er frit kommunikerende med peritonealhulen og ligner medfødt hydrocele hos mænd, som kan være forbundet med brok. Type 3 er den sjældneste form, som opstår på grund af en delvis indsnævring ved den dybe ring, der tillader den distale del at gå ned i inguinalkanalen, mens den proximale del er retroperitoneal.6 Vores tilfælde var en af de sjældneste typer og sandsynligvis den første af sin art på grund af bilateralitet af læsionen, som i sig selv er sjælden, sammen med to varianter, der eksisterer (type 1 på højre side og type 2 på venstre side).
Klinisk præsenterer hydrocele af Nuck-kanalen normalt en hævelse i det inguinale område, der strækker sig op til labia majora, som er cystisk og ikke-reducerbar, hvilket også karakteriserer træk ved hydrocele, og dette kunne være transilluminant. Der kan ikke være tegn på tarmobstruktion, medmindre brokkomponenten sameksisterer med tarmen som indhold. Hernie ses normalt, hvis gennemgangen er stor nok til at lade tarm eller omentum rage ud i kanalen.2 Undertiden kan den cystiske hævelse forveksles med komponenter af endometriose, hvis den kommunikerer med æggelederen ind i peritonealhulen via den dybe ring, hvilket skete i dette tilfælde.7 Så der blev foretaget midline-laparotomi for at lede efter endometriose i vores tilfælde.
Da læsionen er overfladisk, er USG den foretrukne diagnostiske modalitet. Læsionen ses typisk som en veldefineret hypoekkoisk eller anekkoisk, pølse- eller kommaformet cystisk masse, der ligger overfladisk og medial til skambenet i inguinalkanalen med posterior akustisk forstærkning gennem translucens.8 MRI-fund omfatter en veldefineret, tyndvægget, pølseformet cystisk læsion, som er hyperintensiv på T2 og hypointensiv på T1 i inguinalområdet.9 Præoperative radiologiske undersøgelser som USG og MRI blev imidlertid ikke udført i dette tilfælde. I henhold til vores protokol er disse undersøgelser ikke obligatoriske for klinisk diagnosticerede tilfælde som f.eks. brok eller hydrocele. De var heller ikke tilgængelige om natten.
Åben udforskning blev planlagt på grund af manglen på faciliteter til laparoskopi uden for arbejdstiden. En laparoskopisk tilgang med transabdominal præperitoneal (TAPP) netreparation ville have været bedre i dette tilfælde, da det ville have givet direkte visualisering af både de dybe inguinale ringe og de tilknyttede defekter og muliggjort kirurgisk behandling af det tilknyttede brok og fjernelse af cysten.
Den definitive behandling omfatter åben kirurgi, som tjener som endelig diagnose og behandling. Da den almindeligvis er associeret med inguinalhernie, skal der foretages dissektion op til den dybe inguinalring sammen med høj ligatur af peritonealposens hals.10 Imidlertid er laparoskopisk excision af en cyste med associeret herniereparation allerede blevet nævnt i litteraturen.11
Konklusion
For at konkludere bør hydrocele i Nuck-kanalen overvejes som en af differentialdiagnoserne for lyskesvulst i den kvindelige befolkning. Den endelige diagnose kan stilles under en operation i tilfælde, hvor der ikke er adgang til USG- og MRI-faciliteter.