Påmindelse om vigtig klinisk lektie: Nekrotiserende granulomatøs lymfadenitis | Online Stream

Diskussion

TB er fortsat et stort globalt folkesundhedsproblem i verden. Det anslås, at ca. en tredjedel af verdens befolkning er smittet med Mycobacterium TB, og næsten ni millioner mennesker bliver syge hvert år.5 På trods af forbedret levestandard, adgang til tuberkulosemedicin og massiv BCG-vaccination ved fødslen er TB fortsat en endemisk sygdom i Portugal. WHO rapporterede, at den årlige incidens af rapporterede TB-tilfælde pr. 100 000 indbyggere i vores befolkning i 2007 var 30 %.

Selv om TB normalt angriber lungerne, hvilket resulterer i PTB-formen, kan andre organer blive ramt, hvilket fører til EPTB eller dissemineret TB.6 Fremkomsten af ekstrapulmonal sygdom som en vigtig form for aktiv TB er blevet bemærket i mange undersøgelser6-8 , men vores forståelse af de faktorer, der er ansvarlige for forekomsten af TB på ekstrapulmonale steder, er stadig begrænset. Nogle undersøgelser har rapporteret, at EPTB er stigende som følge af hiv-epidemien.2 Faktisk blev ca. 15 % af tuberkulosetilfældene i de industrialiserede lande før hiv-epidemien erklæret for EPTB.9 Siden fremkomsten af hiv er EPTB blevet påvist hyppigere (mere end 30 %) blandt hiv-smittede personer i Europa og USA.10 11 Det er blevet påvist, at EPTB også var forbundet med en dårlig immunstatus og ugunstige sociale forhold, selv i fravær af hiv-infektion, både i udviklingslande og i industrialiserede lande.12 13 En anden mulig årsag er forbedringen af de diagnostiske faciliteter.

Ekstrapulmonale infektionssteder omfatter almindeligvis lymfeknuder, pleura og osteoartikulære områder, selv om ethvert organ kan være involveret, idet hyppigheden af de forskellige kliniske steder varierer fra land til land.14-16 Den mest almindelige form for EPTB er tuberkuløs lymfadenopati,14 15 og dens diagnose er fortsat en udfordring, der kræver et højt mistænksomhedsindeks, da granulomatøs lymfadenopati har en omfattende differentialdiagnose. Flere tilstande, herunder atypisk mykobakterieinfektion, svampeinfektion, sarkoidose og andre inflammatoriske tilstande, kan præsentere den samme cytologi og/eller histopatologi som tuberkuløs lymfadenopati2 , hvilket resulterer i en betydelig forsinkelse af den relevante behandling.

Patienter uden HIV-infektion præsenterer typisk kronisk, ikke-smertende lymfadenopati.17 Patienter med HIV-infektion præsenterer sig normalt med feber, nattesved og vægttab.18 Knuderne er diskrete, faste og ikke-smertende; med tiden bliver en fast masse af matte knuder synlig.3 De fleste patienter har et positivt tuberkulinhudtestresultat og et normalt resultat på røntgenfotografering af brystet.3

Excisional biopsi af lymfeknuderne med histologi, AFB-farvning og mykobakteriekultur er den diagnostiske procedure at vælge.17 På grund af prøvernes paucibacillære karakter udelukker en negativ udstrygning for AFB, manglende granulomer på histopatologi og manglende dyrkning af Mycobacterium TB (ved dyrkning dyrkes mykobakterier i 39-80 % af tilfældene)4 imidlertid ikke diagnosen. Konventionelle metoder og cytologiske undersøgelser anvendes sammen med PCR-teknikker for yderligere at hjælpe med at påvise og karakterisere patogene mykobakterier, der er associeret med human lymfadenitis.4 19 Mange rapporter har vist værdien af PCR til diagnosticering af EPTB, herunder pleuraeffusion og lymfadenitis.4 19-21 Finnålsaspiration er mere pålidelig hos patienter med HIV-infektion på grund af den højere mykobakterielle byrde og bør være den indledende diagnostiske procedure hos disse patienter.3 17 PCR for Mycobacterium TB på finnålsaspirationsprøven øger testens følsomhed.3 Nytteværdien af finnålsaspiration hos patienter uden HIV-infektion er meget varierende.17

Generelt anvendes de samme regimer til behandling af PTB og EPTB, og svarene på antituberkuløs behandling er ens hos patienter med HIV-infektion og hos patienter uden,3 selv om bivirkninger ved lægemidler forekommer hyppigere hos patienter med HIV-infektion. Et 6-9 måneders regime (2 måneder med isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol, efterfulgt af 4-7 måneder med isoniazid og rifampicin) anbefales som indledende behandling af alle former for EPTB, medmindre man ved eller har stærk mistanke om, at organismerne er resistente over for førstelinjemedicinen.3 22 Lejlighedsvis kan det være nødvendigt med behandling med steroider. Nogle undersøgelser finder, at supplerende kortikosteroider kan være gavnlige hos patienter med tuberkuløs meningitis, tuberkuløs perikarditis eller miliær TB med refraktær hypoxæmi.23 24

Vores patient havde en historie med hjertekirurgi med anbringelse af mekaniske proteser og en suppurativ læsion i suturområdet, og han blev bedre med kortikosteroider, hvilket førte til en fejldiagnose af en ikke-infektiøs sygdom. Da han kom til vores afdeling, tydede den kliniske historie og de histologiske karakteristika på EPTB, men bekræftede det ikke. PCR eller i fremtiden kombinationen af antigener25 kunne hjælpe os med at stille en mere præcis diagnose af EPTB.