Den 14. maj 1993 om morgenen var en 19-årig indiansk mand på vej i bil gennem Four Corners-regionen i New Mexico, USA – området hvor New Mexico, Arizona, Colorado og Utah mødes – da han blev så alvorligt forpustet, at hans alarmerede familiemedlemmer kørte ind på en nærliggende tankstation for at tilkalde hjælp. Efter alt at dømme havde den unge mand, der var en lokalt kendt maratonløber på konkurrenceplan, tidligere været ved godt helbred. Et par dage tidligere havde han besøgt en ambulant klinik på grund af feber og myalgi, blev behandlet symptomatisk og var tidligt om morgenen den 14. maj rask nok til at begive sig ud på en tur fra sit hjem i Crownpoint, New Mexico, til Gallup, New Mexico. Da ambulancepersonalet nåede frem, var han imidlertid kollapset på grund af åndedrætsbesvær. Han blev bragt til skadestuen på Gallup Indian Medical Center, hvor det blev konstateret, at han havde et kraftigt lungeødem, og hvor han på trods af maksimale genoplivningsbestræbelser døde på skadestuen.
Det medicinske personale på skadestuen var forståeligt nok forvirret over, hvorfor en ekstremt veltrænet ungdomsatlet så hurtigt døde af akut lungeødem. I New Mexico skal ethvert uforklarligt, mistænkeligt eller på anden måde uregelmæssigt dødsfald ifølge loven anmeldes til New Mexico Office of the Medical Investigator. Den vagthavende betjent den dag i Gallup var en ung efterforsker ved navn Richard Malone.
Når han ankom til hospitalet og hørte den kliniske fortælling, blev Malone forskrækket over ligheden mellem dette dødsfald og et andet dødsfald, som han havde undersøgt et par uger tidligere på samme sted. Dengang var han blevet tilkaldt, efter at en ung kvinde, som også var medlem af Navajo-stammen, var død af akut lungeødem uden nogen kliniske spor, der pegede på en klar ætiologi. Malone havde henvist sagen til en post mortem-undersøgelse hos Patricia McFeeley, en patolog fra University of New Mexico, som arbejdede sammen med retsmedicinerens kontor. McFeeley havde rapporteret, at den unge kvinde var død af et lungeødem, som var tydeligt ved grove og mikroskopiske undersøgelser. Patientens hjerte var strukturelt normalt, og resultaterne af serologiske og mikrobiologiske undersøgelser var ikke afslørende.
Patologen var ganske vist forvirret over sagen og havde drøftet sin uro med Malone. McFeeley var igen på arbejde i Albuquerque om morgenen den 14. maj, og da Malone ringede og delte sine tanker om ligheden mellem de 2 tilfælde, indvilligede hun beredvilligt i at foretage en obduktion af den afdøde person. Dermed begav Malone sig mod venteværelset på skadestuen for at henvende sig til den unge mands familie for at få tilladelse til at transportere liget til det statslige laboratorium i Albuquerque. Malone forventede, at han ville være nødt til forsigtigt at overtale familien til at give sit samtykke, fordi navajo-folket generelt er modstandere af enhver handling, der kan opfattes som forstyrrelse af de nyligt døde. Da han mødte den forsamlede familie, blev han chokeret over deres fælles historie.
Patienten havde været på vej til Gallup fra sit hjem i den lille landsby i Navajo-reservatet Crownpoint den pågældende morgen for at deltage i en begravelse, som var ved at begynde på et lighus bogstaveligt talt over for Indian Medical Center. Den planlagte begravelse var begravelsen af hans forlovede, den 21-årige mor til hans spædbarn. Den unge kvinde, som også var en aktiv løber, var død få dage tidligere på en klinik i et fjerntliggende reservat på landet. Hun havde også kun klaget over forudgående feber og myalgi, og forværringen af hendes helbred havde været så hastig på den fjerntliggende klinik, at der ikke havde været tilstrækkelig tid til at transportere hende til en fuldt bemandet institution. Da Crownpoint ligger i Navajo-reservatet og er underlagt stammelovgivningen snarere end statslovgivningen, var klinikken der ikke forpligtet til at overholde New Mexicos rapporteringskrav. Derfor havde Malones kontor ingen optegnelser om hendes død eller om de omkringliggende omstændigheder. Malone erkendte relevansen af denne lille klynge af sager, og efter hurtigt at have informeret McFeeley pr. telefon overtalte han den unge kvindes familie til at tillade, at hendes lig blev undersøgt i Albuquerque. Malone påberåbte sig deres overlevende spædbarns helbred som en afgørende faktor for at overbevise de modvillige familiemedlemmer om at tillade staten at fortsætte med obduktionerne.
Efter at have sikret sig, at begge lig var blevet sikret til transport, opsøgte Malone Bruce Tempest, den læge, der fungerede som medicinsk direktør for Gallup Indian Medical Center. Mens han lyttede til Malones rapport, huskede Tempest, at han for nylig havde været involveret i mindst to uformelle konsultationer med andre læger, der havde taget sig af unge, tidligere raske stammemedlemmer, som var døde på dramatisk vis af en mystisk luftvejssygdom. Begge mænd var enige om, at der var behov for øjeblikkelig yderligere handling. De besluttede, at Malone ville gennemgå statens retsmediciner for oplysninger, og at Tempest ville undersøge sine kliniske kolleger i Four Corners-området for lignende tilfælde.
Postmortem-undersøgelserne af de 2 nye case-patienter viste kun uforklarlige, alvorlige lungeødem. Malone og Tempest afslørede hurtigt flere nye mistænkelige tilfælde fra de foregående måneder, og den 17. maj 1993 blev New Mexico Department of Health underrettet om deres bekymringer. De statslige embedsmænd udarbejdede et brev, som blev sendt til klinikere i det firestatslige område Arizona, Colorado, New Mexico og Utah. Meddelelsen indeholdt en kort beskrivelse af de hidtidige tilfælde og bad om, at eventuelle lignende tilfælde straks blev indberettet til dem. Udsendelsen var effektiv med hensyn til at identificere flere andre potentielle tilfælde.
Uheldigvis opstod der kort efter, da lægmandspressen rapporterede, at en uforklarlig sygdom dræbte unge stammemedlemmer i hele Four Corners-regionen, nærmest panik i den brede befolkning. Navajo- og Hopi-folket blev undgået, udelukket fra regionale sportsbegivenheder og fik dem til at føle sig uvelkomne på offentlige steder. Politikerne blev presset til at handle. Den 28. maj, fredag eftermiddag i Memorial Day-weekenden, kontaktede sundhedsmyndighederne i staten New Mexico Centers for Disease Control and Prevention (CDC), beskrev deres vanskelige situation og bad om ekspertbistand.
I løbet af få timer efter anmodningen om hjælp samledes og mobiliserede et hold af efterforskere. Jay Butler, en erfaren epidemiolog i Epidemic Intelligence Service i CDC, blev udpeget som leder. To unge embedsmænd fra Epidemic Intelligence Service (Ronald Moolenar og Jeffrey Duchin) bistod ham. Mindre end 24 timer efter, at gruppen var blevet organiseret, ankom de til lufthavnen i Albuquerque og blev kørt til University of New Mexico, hvor de fik selskab af medlemmer af University of New Mexico’s medicinske fakultet, læger fra Indian Health Service og forskellige andre sundhedsmyndigheder på stats- og forbundsplan.
Den første opgave var at definere tilfælde, og sundhedsmyndighederne blev enige om at evaluere enhver patient fra området, der fra den 1. januar 1993 havde vist billeddannende tegn på uforklarlige bilaterale infiltrater med tilhørende hypoxæmi. Holdet ville også evaluere alle dødsfald, der var sket med uforklarligt lungeødem. Mere end 30 mistænkte tilfælde med varierende grad af tilgængelige kliniske oplysninger blev forelagt gruppen. Mødet udviklede sig derefter til en brainstorming-session, hvor deltagerne blev opfordret til at give deres bud på mulige ætiologier til udbruddet. Der blev fremsat forskellige idéer, lige fra det eksotiske til det banale. Pest, tularæmi, miltbrand og adskillige andre potentielle sygdomme blev afvist som muligheder på grund af manglende beviser.
Ved slutningen af den lange weekend var der enighed om, at udbruddet var resultatet af en af tre mulige årsager. Den første overvejelse var, at der var tale om en ny, aggressiv og hidtil uerkendt type af viral influenza. Den anden var, at et miljøtoksin var det forårsagende agens, hvilket bestemt var plausibelt i et landbrugsområde med et mindre end optimalt reguleringsklima og en historie med militære våbenforsøg. Den tredje mulighed var den mest fascinerende: at et hidtil ukendt patogen var årsagen til epidemien (1).
Tirsdag den 1. juni påbegyndte femten medlemmer af CDC-holdet en omhyggelig gennemgang af de medicinske journaler på stedet. De skaffede også vævsprøver fra mistænkte tilfælde, som blev fløjet til CDC’s hovedkvarter i Atlanta, Georgia, med henblik på øjeblikkelig analyse. Epidemiologer interviewede patient- og kontrolfamilier og foretog detaljerede inspektioner af deres hjem og arbejdspladser.
Fredag den 4. juni havde forskere fra Special Pathogens Branch i CDC testet ekstraheret IgM fra 9 patienter med et panel af 25 forskellige virusprøver fra laboratoriet i CDC. Antistof fra alle 9 patienter viste krydsreaktivitet med hver af 3 forskellige hantavirusarter og med ingen af de andre 22 virus. Hantavirus er kendt for at være årsag til en familie af sygdomme af varierende sværhedsgrad, der samlet er kendt som hæmorrhagisk feber med nyresyndrom (HFRS), og som rammer patienter på den nordlige halvkugle fra Skandinavien til den koreanske halvø. De tre hantavirusprøver, der oprindeligt blev testet, var Hantaan-virus, som er årsag til koreansk hæmoragisk feber, Seoul-virus, som er årsag til en form for HFRS, der er almindelig i Asien, og Puumala-virus, som er årsag til en relativt mild form for HFRS i Nordeuropa. Kort efter viste det sig, at de samme prøver krydsreagerede med Prospect Hill virus, som var kendt for at inficere markmus i Maryland, men som aldrig var blevet isoleret fra humant væv eller forbundet med sygdom hos mennesker (2).
Flere medlemmer af undersøgelsesholdet havde omfattende international erfaring med infektionssygdomme og viden om epidemiologi og klinisk forløb af HFRS. Man vidste, at sygdommen var forårsaget af forskellige typer hantavirus og blev overført til mennesker ved indånding af virus, der blev udskilt i gnaveres ekskrementer. Syndromet er karakteriseret ved en enorm ændring i den vaskulære endotelpermeabilitet, hovedsagelig i nyrerne, med tab af store mængder intravaskulær væske til det ekstravaskulære parenkym og det retroperitoneale rum i nyrerne. Graden af intravaskulær væskeudtømning er så alvorlig, at der opstår hæmokoncentration, og patienterne har ofte udprægede stigninger i hæmoglobinkoncentrationer og hæmatokritværdier.
Undersøgelsesholdets klinikere havde bemærket høje niveauer af hæmokoncentration i flere af de potentielle tilfælde, og i lyset af CDC’s resultater mistænkte de, at de nu havde at gøre med en ny hantavirus-sygdom. Denne konklusion var et betydeligt tankespring af flere grunde. På det tidspunkt var hantavirus på den vestlige halvkugle kun kendt for at inficere gnavere, og der var ikke blevet beskrevet noget tilfælde af sygdom hos mennesker. Desuden havde patienterne i undersøgelsesgruppen kun få tegn på nyrepåvirkning; det fremherskende målorgan var i alle tilfælde lungerne. Uforstående over for disse uoverensstemmelser postulerede nogle af gruppens medlemmer på en dybt forudseende måde, at udbruddet var forårsaget af et endnu ikke erkendt hantavirus, der var målrettet mod lungekapillærendothelet.
Samlet set på baggrund af de nye oplysninger sendte CDC et hold til indfangning af gnavere til New Mexico. I løbet af den efterfølgende uge blev ≈1.700 gnavere fanget på patient- og kontrolsteder. Den gnaver, der oftest blev fanget, var Peromyscus maniculatus, hjortemusen (3).
Samtidig arbejdede Special Pathogens Branch i Atlanta febrilsk på at afdække den nye hantavirus. Den 10. juni kunne disse forskere ved hjælp af PCR-teknologi med omvendt transskription opnå en sekvens fra det mellemste segment af RNA-strengen fra det formodede virus. Viralpatologilaboratoriet identificerede også antigener fra hantavirus i endothelium i lungekapillærbedet og andre væv (4). Mindre end en uge senere, den 16. juni, identificerede det samme hold en identisk virusbaseparsekvens samt en prævalens af hantavirusantistoffer fra Peromyscus maniculatus-musprøver, der blev fanget på stedet (5). Virussen og dens gnaverreservoir var blevet endeligt identificeret mindre end tre uger efter, at CDC havde samlet sin taskforce.
Den nye virus viste sig at være vanskelig at dyrke, og det var først i november 1993, at hold fra CDC og US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (Fort Detrick, MD, USA) var i stand til at dyrke viruset. Deres første anbefaling var at give patogenet navnet Muerto Canyon-virus efter et berørt område i Navajo-reservatet. Navajo-folket reagerede kraftigt imod enhver yderligere associering med sygdommen, som havde ført til så mange fordomme i begyndelsen, og stammens ældste appellerede til embedsmændene om at genoverveje sagen. I sidste ende blev det nye agens officielt navngivet Sin Nombre-virus (virus uden navn).
Mens forskerne på laboratoriet var i gang med at identificere patogenet, var epidemiologer og klinikere i gang med at klarlægge det kliniske forløb af det nyligt anerkendte syndrom. Det blev konstateret, at 18 patienter havde enten serologiske eller PCR-beviser for infektion. Disse patienter var for det meste unge voksne, med en bemærkelsesværdig sparring af livets yderpunkter. Fysiske undersøgelser var bemærkelsesværdige med feber, tachypnø, takykardi og hypotension. Alvorligt lungeødem var næsten allestedsnærværende, og dødeligheden i det første udbrud var på over 75 %. Der var et tydeligt laboratoriemønster, som var karakteriseret ved hypoxæmi, leukocytose med tilstedeværelse af perifere immunoblaster, hæmokoncentration med en markant stigning i hæmoglobin og hæmatokrit, trombocytopeni og øget protrombin- og partiel tromboplastintid. Det fremherskende fund på røntgenbilleder af brystet var bilaterale parenkymale infiltrater. Der blev også observeret en usædvanlig hæmodynamisk profil. Patienter, hos hvem der var blevet anbragt pulmonalarteriekateter, udviste en kraftig reduktion af hjertemængden og en markant stigning i den systemiske vaskulære modstand i forbindelse med normale eller lave pulmonale kapillære kiletryk, hvilket var i overensstemmelse med kardiogent chok og ikke kardiogent lungeødem. Histopatologisk undersøgelse af lungerne hos de patienter, der døde, viste moderat lymfoid interstitiel infiltration med alvorligt alveolært ødem (4).
Det bemærkelsesværdige arbejde fra Hantavirus Study Group, der beskriver det nyligt definerede hantavirus pulmonale syndrom (HPS), blev offentliggjort i den 7. april 1994 i The New England Journal of Medicine (6). En rosende leder, der gennemgik gruppens indsats, blev offentliggjort i samme nummer.
Et brændende spørgsmål for det videnskabelige samfund var fortsat. Hvorfor opstod udbruddet i Four Corners-regionen, og hvorfor skete det i foråret 1993? Biologer fra University of New Mexico var tilfældigvis i gang med at studere hjortemusbestanden i området på det tidspunkt. De fandt ud af, at musepopulationen i 1993 var 10 gange større end den havde været i det foregående forår. I samarbejde med et team af miljøforskere påviste disse biologer, at der på grund af den øgede fugtighed i en El Niño-vinter var en relativ rigelig forårsvegetation i Four Corners-regionen, som gav ly og føde til den regionale fauna. Den deraf følgende eksplosive vækst i gnaverpopulationen blev efterfulgt af en øget eksponering af mennesker for hjortemusens vektor (7).