Diskussion
TB ist nach wie vor ein großes globales Problem der öffentlichen Gesundheit in der Welt. Schätzungen zufolge ist etwa ein Drittel der Weltbevölkerung mit Mycobacterium TB infiziert, und jedes Jahr erkranken fast neun Millionen Menschen.5 Trotz des verbesserten Lebensstandards, der Verfügbarkeit von Anti-TB-Medikamenten und der Massenimpfung gegen BCG bei der Geburt bleibt TB in Portugal eine endemische Krankheit. Nach Angaben der WHO lag die jährliche Inzidenzrate der gemeldeten TB-Fälle pro 100 000 Einwohner in unserer Bevölkerung im Jahr 2007 bei 30 %.
Obwohl die TB in der Regel die Lunge angreift, was zur PTB-Form führt, können auch andere Organe befallen werden, was zu EPTB oder disseminierter TB führt.6 Das Auftreten extrapulmonaler Erkrankungen als wichtige Form aktiver TB wurde in vielen Studien6-8 festgestellt, aber unser Wissen über die Faktoren, die für das Auftreten von TB an extrapulmonalen Stellen verantwortlich sind, ist noch begrenzt. In einigen Studien wurde berichtet, dass die EPTB aufgrund der HIV-Epidemie zunimmt.2 Tatsächlich wurden in Industrieländern vor der HIV-Epidemie etwa 15 % der TB-Fälle als EPTB deklariert.9 Seit dem Aufkommen von HIV wurde EPTB bei HIV-Infizierten in Europa und in den Vereinigten Staaten häufiger festgestellt (mehr als 30 %).10 11 Es wurde nachgewiesen, dass EPTB auch mit einem schlechten Immunstatus und ungünstigen sozialen Bedingungen verbunden war, selbst wenn keine HIV-Infektion vorlag, und zwar sowohl in Entwicklungs- als auch in Industrieländern.12 13 Eine weitere mögliche Ursache ist die Verbesserung der Diagnosemöglichkeiten.
Zu den extrapulmonalen Infektionsherden gehören in der Regel Lymphknoten, Rippenfell und osteoartikuläre Bereiche, obwohl jedes Organ betroffen sein kann, wobei die Häufigkeit der verschiedenen klinischen Herde je nach Land variiert.14-16 Die häufigste Form der EPTB ist die tuberkulöse Lymphadenopathie,14 15 und ihre Diagnose bleibt eine Herausforderung, die einen hohen Verdachtsindex erfordert, da die granulomatöse Lymphadenopathie eine umfangreiche Differenzialdiagnose aufweist. Verschiedene Erkrankungen, einschließlich atypischer mykobakterieller Infektionen, Pilzinfektionen, Sarkoidose und anderer entzündlicher Erkrankungen, können die gleiche Zytologie und/oder Histopathologie wie eine tuberkulöse Lymphadenopathie aufweisen2 , was zu einer erheblichen Verzögerung der angemessenen Behandlung führt.
Patienten ohne HIV-Infektion weisen in der Regel eine chronische, nicht schmerzhafte Lymphadenopathie auf.17 Bei Patienten mit HIV-Infektion treten in der Regel Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust auf.18 Die Knoten sind diskret, fest und nicht schmerzhaft; mit der Zeit wird eine feste Masse verfilzter Knoten sichtbar.3 Die meisten Patienten haben einen positiven Tuberkulin-Hauttest und ein normales Ergebnis bei der Röntgenaufnahme des Brustkorbs.3
Das diagnostische Verfahren der Wahl ist die exzisionale Biopsie der Lymphknoten mit Histologie, AFB-Färbung und Mykobakterienkultur.17 Aufgrund des paucibazillären Charakters der Proben schließen ein negativer AFB-Abstrich, das Fehlen von Granulomen in der Histopathologie und das Fehlen einer Mykobakterienkultur (in 39-80 % der Fälle werden Mykobakterien in Kulturen nachgewiesen)4 die Diagnose jedoch nicht aus. Konventionelle Methoden und zytologische Untersuchungen werden in Verbindung mit PCR-Techniken eingesetzt, um den Nachweis und die Charakterisierung pathogener Mykobakterien, die mit menschlicher Lymphadenitis assoziiert sind, weiter zu unterstützen.4 19 Viele Berichte haben den Wert der PCR bei der Diagnose von EPTB, einschließlich Pleuraerguss und Lymphadenitis, gezeigt.4 19-21 Die Feinnadelaspiration ist bei Patienten mit HIV-Infektion aufgrund der höheren Mykobakterienlast zuverlässiger und sollte bei diesen Patienten das erste diagnostische Verfahren sein.3 17 Die PCR für Mycobacterium TB auf der Feinnadelaspirationsprobe erhöht die Testempfindlichkeit.3 Der Nutzen der Feinnadelaspiration bei Patienten ohne HIV-Infektion ist sehr unterschiedlich.17
Im Allgemeinen werden zur Behandlung von PTB und EPTB die gleichen Schemata verwendet, und das Ansprechen auf die antituberkulöse Therapie ist bei Patienten mit und ohne HIV-Infektion ähnlich,3 obwohl unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei Patienten mit HIV-Infektion häufiger auftreten. Eine 6- bis 9-monatige Therapie (2 Monate Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol, gefolgt von 4 bis 7 Monaten Isoniazid und Rifampicin) wird als Erstbehandlung für alle Formen der EPTB empfohlen, es sei denn, die Organismen sind bekannt oder stehen im dringenden Verdacht, gegen die Erstlinienmedikamente resistent zu sein.3 22 Gelegentlich kann eine Behandlung mit Steroiden erforderlich sein. Einigen Studien zufolge können zusätzliche Kortikosteroide bei Patienten mit tuberkulöser Meningitis, tuberkulöser Perikarditis oder Miliartuberkulose mit refraktärer Hypoxämie von Vorteil sein.23 24
Unser Patient hatte eine herzchirurgische Vorgeschichte mit dem Einsetzen mechanischer Prothesen und einer eitrigen Läsion im Nahtbereich, die sich mit Kortikosteroiden besserte, was zu der Fehldiagnose einer nicht-infektiösen Erkrankung führte. Als er in unsere Abteilung kam, deuteten die klinische Anamnese und die histologischen Merkmale auf eine EPTB hin, konnten diese aber nicht bestätigen. Die PCR oder in Zukunft die Kombination von Antigenen25 könnten uns helfen, eine genauere Diagnose der EPTB zu stellen.
Lernpunkte
- ▶ In unserem Fall war die Einführung von Antituberkulosemitteln der Eckpfeiler der Behandlung dieser Infektion.
- ▶ Sie müssen so schnell wie möglich eingeführt werden, und manchmal ist dies die einzige Möglichkeit, eine Diagnose zu stellen.