En la mañana del 14 de mayo de 1993, un joven nativo americano de 19 años viajaba en coche por la región de las Cuatro Esquinas de Nuevo México (EE.UU.) -la zona en la que confluyen Nuevo México, Arizona, Colorado y Utah- cuando sufrió una falta de aire tan grave que los miembros de su familia, alarmados, se detuvieron en una estación de servicio cercana para pedir ayuda. El joven, un corredor de maratón de fama local, gozaba de buena salud. Unos días antes, había acudido a un ambulatorio por fiebre y mialgias, recibió tratamiento sintomático y se encontraba lo suficientemente bien a primera hora de la mañana del 14 de mayo como para emprender un viaje desde su casa en Crownpoint (Nuevo México) hasta Gallup (Nuevo México). Sin embargo, cuando llegó el equipo de la ambulancia, se había desplomado a causa de una insuficiencia respiratoria. Fue trasladado al servicio de urgencias del Gallup Indian Medical Center, donde se le detectó un edema pulmonar florido y donde, a pesar de los máximos esfuerzos de reanimación, falleció en el servicio de urgencias.
El personal médico del servicio de urgencias estaba comprensiblemente desconcertado por el hecho de que un atleta adolescente en excelente estado físico muriera tan rápidamente de un edema pulmonar agudo. En Nuevo México, cualquier muerte inexplicable, sospechosa o irregular es, por ley, notificable a la Oficina del Investigador Médico de Nuevo México. El agente de guardia aquel día en Gallup era un joven investigador llamado Richard Malone.
Después de llegar al hospital y escuchar el relato clínico, Malone se sorprendió por el parecido de esta muerte con otra que había investigado unas semanas antes en el mismo centro. En aquella ocasión, le llamaron después de que una mujer joven, también miembro de la tribu navajo, muriera de un edema pulmonar agudo sin ningún indicio clínico que apuntara a una etiología clara. Malone había remitido ese caso para un examen postmortem a Patricia McFeeley, una patóloga de la Universidad de Nuevo México que trabajaba conjuntamente con la oficina del médico forense. McFeeley había informado de que la joven había muerto a causa de un edema pulmonar que era evidente mediante exámenes macroscópicos y microscópicos. El corazón de esta paciente era estructuralmente normal, y los resultados de las pruebas serológicas y microbiológicas no eran reveladores.
La patóloga estaba ciertamente desconcertada por el caso y había comentado su malestar con Malone. McFeeley estaba de nuevo trabajando en Albuquerque en la mañana del 14 de mayo, y cuando Malone llamó y compartió sus pensamientos sobre la similitud de los 2 casos, aceptó de buen grado realizar una autopsia a la persona fallecida. Con esto, Malone se dirigió a la sala de espera del servicio de urgencias para acercarse a la familia del joven y obtener el permiso para transportar el cuerpo al laboratorio estatal de Albuquerque. El Sr. Malone preveía que tendría que persuadir suavemente a la familia para que accediera, ya que los navajos suelen resistirse a cualquier acción que pueda percibirse como una molestia para los recién fallecidos. Cuando conoció a la familia reunida, le impactó la historia que compartían.
El paciente había estado de camino a Gallup desde su casa en el pequeño pueblo de la reserva navajo de Crownpoint esa mañana para asistir a un funeral, que estaba a punto de comenzar en un tanatorio situado literalmente enfrente del Centro Médico Indio. El funeral previsto era el de su prometida, la madre de 21 años de su hijo pequeño. La joven, que también era una activa corredora, había muerto sólo unos días antes en una clínica rural de la reserva. También se había quejado únicamente de fiebre y mialgias previas, y el deterioro de su salud había sido tan precipitado en la remota clínica que no había habido tiempo suficiente para trasladarla a un centro con todo el personal necesario. Dado que Crownpoint se encuentra en la reserva navajo y se rige por la legislación tribal y no por la estatal, la clínica de allí no estaba obligada a cumplir los requisitos de información de Nuevo México. En consecuencia, la oficina de Malone no tenía constancia de su muerte ni de las circunstancias que la rodeaban. Malone reconoció la relevancia de este pequeño grupo de casos y, tras informar rápidamente a McFeeley por teléfono, convenció a la familia de la joven para que permitiera que sus restos fueran examinados en Albuquerque. Malone invocó la salud de su hijo superviviente como factor decisivo para convencer a los miembros de la familia, que se mostraban reticentes, de que permitieran al Estado proceder a las autopsias.
Después de asegurarse de que ambos cuerpos habían sido asegurados para su transporte, Malone buscó a Bruce Tempest, el médico que ejercía como director médico del Centro Médico Indio de Gallup. Mientras escuchaba el informe de Malone, Tempest recordó que había participado en al menos 2 consultas informales recientes con otros médicos que habían atendido a miembros de la tribu jóvenes y previamente sanos que habían muerto de forma dramática por una misteriosa enfermedad respiratoria. Ambos estuvieron de acuerdo en que había que tomar medidas inmediatas. Decidieron que Malone buscaría información en los registros del forense del estado y que Tempest investigaría a sus colegas clínicos de la zona de Four Corners en busca de casos similares.
Los exámenes postmortem de los dos nuevos casos-pacientes sólo mostraron un inexplicable y grave edema pulmonar. Malone y Tempest descubrieron rápidamente varios nuevos casos sospechosos de los meses anteriores, y el 17 de mayo de 1993, el Departamento de Salud de Nuevo México fue notificado de sus preocupaciones. Los funcionarios estatales redactaron una carta que fue enviada a los médicos de la zona de los cuatro estados de Arizona, Colorado, Nuevo México y Utah. La comunicación ofrecía una breve descripción de los casos hasta la fecha y pedía que se les comunicara inmediatamente cualquier caso similar. El envío fue eficaz para identificar otros casos potenciales.
Desgraciadamente, poco después, cuando la prensa no especializada informó de que una enfermedad inexplicable estaba matando a miembros jóvenes de la tribu en toda la región de las Cuatro Esquinas, se produjo casi un pánico en la población general. Los navajos y los hopis fueron rechazados, desinvitados de los eventos deportivos regionales y se les hizo sentir que no eran bienvenidos en los lugares públicos. Se presionó a los políticos para que actuaran. El 28 de mayo, el viernes por la tarde del fin de semana del Día de los Caídos, los funcionarios de salud del estado de Nuevo México se pusieron en contacto con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), describieron su situación y solicitaron la ayuda de expertos.
A las pocas horas de la petición de ayuda, se reunió y movilizó un equipo de investigadores. Jay Butler, un experimentado epidemiólogo del Servicio de Inteligencia Epidémica de los CDC, fue designado como líder. Dos jóvenes funcionarios del Servicio de Inteligencia Epidémica (Ronald Moolenar y Jeffrey Duchin) le ayudaron. Menos de 24 horas después de la organización del grupo, llegaron al aeropuerto de Albuquerque y fueron trasladados al campus de la Universidad de Nuevo México, donde se les unieron miembros de la facultad de medicina de la Universidad de Nuevo México, médicos del Servicio de Salud Indígena y varios otros funcionarios de salud estatales y federales.
La primera orden del día fue la definición de los casos, y los funcionarios de salud acordaron evaluar a cualquier paciente de la zona que, a partir del 1 de enero de 1993, hubiera demostrado pruebas de imagen de infiltrados bilaterales inexplicables con hipoxemia asociada. El equipo también evaluaría cualquier muerte que se hubiera producido con un edema pulmonar inexplicable. Se presentaron al grupo más de 30 casos sospechosos, con distintos grados de información clínica disponible. A continuación, la asamblea se convirtió en una sesión de lluvia de ideas, en la que se invitó a los participantes a ofrecer sus opiniones sobre las posibles etiologías del brote. Se expusieron varias ideas, que iban desde lo exótico hasta lo mundano. La peste, la tularemia, el ántrax y otras múltiples enfermedades potenciales fueron descartadas como posibilidades debido a la falta de pruebas que las corroborasen.
Al final del largo fin de semana, el consenso era que el brote era el resultado de una de las tres causas posibles. La primera consideración era la de un nuevo, agresivo y no reconocido tipo de gripe viral. La segunda era que una toxina ambiental fuera el agente causante, lo cual era ciertamente plausible en una zona agrícola con un clima regulador poco óptimo y un historial de pruebas de armas militares. La tercera posibilidad enumerada era la más fascinante: que un patógeno no reconocido previamente fuera la causa de la epidemia (1).
El martes 1 de junio, quince miembros del equipo de los CDC comenzaron una revisión in situ, meticulosa, de los registros médicos. También obtuvieron muestras de tejido de los casos sospechosos, que fueron enviadas por avión a la sede de los CDC en Atlanta, Georgia, para su análisis inmediato. Los epidemiólogos entrevistaron a las familias de los pacientes y de los controles y realizaron inspecciones detalladas de sus hogares y lugares de trabajo.
Para el viernes 4 de junio, los científicos de la rama de patógenos especiales de los CDC habían analizado las IgM extraídas de 9 pacientes con un panel de 25 muestras de virus diferentes del laboratorio de los CDC. Los anticuerpos de los 9 pacientes mostraron reactividad cruzada con cada una de las 3 especies diferentes de hantavirus y con ninguno de los otros 22 virus. Se sabe que los hantavirus son los agentes causantes de una familia de enfermedades de gravedad variable, conocidas colectivamente como fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS), que afectan a pacientes del hemisferio norte desde Escandinavia hasta la península de Corea. Las tres muestras de hantavirus analizadas inicialmente eran el virus Hantaan, causante de la fiebre hemorrágica coreana; el virus Seúl, agente causante de una forma de HFRS común en Asia; y el virus Puumala, causante de una forma relativamente leve de HFRS en el norte de Europa. Poco después, se descubrió que las mismas muestras presentaban una reacción cruzada con el virus Prospect Hill, del que se sabía que infectaba a los ratones de campo en Maryland, pero que nunca se había aislado en tejidos humanos ni se había asociado a la enfermedad en humanos (2).
Varios miembros del equipo de investigación tenían una amplia experiencia en enfermedades infecciosas internacionales y conocían la epidemiología y el curso clínico del HFRS. Se sabía que la enfermedad estaba causada por diferentes tipos de hantavirus y que se transmitía a los seres humanos por inhalación del virus diseminado en los excrementos de los roedores. El síndrome se caracteriza por un enorme cambio en la permeabilidad endotelial vascular, predominantemente en el riñón, con la pérdida de cantidades masivas de líquido intravascular en el parénquima extravascular renal y el espacio retroperitoneal. El grado de depleción de líquido intravascular es tan grave que se produce una hemoconcentración, y los pacientes suelen presentar aumentos pronunciados de las concentraciones de hemoglobina y de los valores de hematocrito.
Los clínicos del equipo de investigación habían observado niveles elevados de hemoconcentración en varios de los posibles casos y, a la luz de los hallazgos de los CDC, sospecharon que se encontraban ante una nueva enfermedad por hantavirus. Esta conclusión fue un salto de pensamiento sustancial por varias razones. En aquel momento, en el hemisferio occidental, se reconocía que los hantavirus sólo infectaban a roedores, y no se había descrito ningún caso de enfermedad humana. Además, los pacientes del grupo de estudio tenían pocos indicios de afectación renal; el órgano diana predominante era el pulmón en todos los casos. Sin dejarse intimidar por estas discrepancias, algunos miembros del grupo postularon, de forma profundamente clarividente, que el brote estaba causado por un hantavirus aún no reconocido que se dirigía al endotelio capilar pulmonar.
Actuando sobre la base de la nueva información, los CDC enviaron un equipo de captura de roedores a Nuevo México. Durante la semana siguiente, se capturaron ≈1.700 roedores en los sitios de pacientes y de control. El roedor más comúnmente asegurado fue el Peromyscus maniculatus, el ratón de los ciervos (3).
Al mismo tiempo, la rama de patógenos especiales en Atlanta trabajó febrilmente para descubrir el nuevo hantavirus. El 10 de junio, utilizando la tecnología PCR de transcripción inversa, estos científicos pudieron obtener una secuencia del segmento medio de la cadena de ARN del presunto virus. El Laboratorio de Patología Viral también identificó antígenos hantavirales en el endotelio del lecho capilar pulmonar y otros tejidos (4). Menos de una semana después, el 16 de junio, el mismo equipo identificó una secuencia de pares de bases del virus idéntica, así como una prevalencia de anticuerpos contra el hantavirus, a partir de especímenes de ratones Peromyscus maniculatus atrapados en el lugar (5). El virus y su reservorio roedor habían sido identificados definitivamente menos de 3 semanas después de que los CDC hubieran reunido su grupo de trabajo.
El nuevo virus resultó difícil de cultivar, y no fue hasta noviembre de 1993 que los equipos de los CDC y del Instituto de Investigación Médica de Enfermedades Infecciosas del Ejército de los Estados Unidos (Fort Detrick, MD, USA) pudieron cultivar el virus. Su recomendación inicial fue denominar al patógeno virus del Cañón del Muerto, en honor a una zona implicada en la Reserva Navajo. El pueblo navajo reaccionó enérgicamente contra cualquier otra asociación con la enfermedad que había provocado tantos prejuicios iniciales, y los ancianos de la tribu apelaron a los funcionarios para que lo reconsideraran. Finalmente, el nuevo agente se denominó oficialmente virus Sin Nombre.
Mientras los científicos de laboratorio identificaban con éxito el agente patógeno, los epidemiólogos y los médicos aclaraban el curso clínico del síndrome recién reconocido. Se descubrió que dieciocho pacientes tenían pruebas serológicas o de PCR de la infección. Estos pacientes eran en su mayoría adultos jóvenes, con una notable ausencia de los extremos de la vida. En la exploración física destacaban la fiebre, la taquipnea, la taquicardia y la hipotensión. El edema pulmonar grave era casi omnipresente, y la tasa de mortalidad en el brote inicial superaba el 75%. Destacaba un patrón de laboratorio distinto, caracterizado por hipoxemia, leucocitosis con presencia de inmunoblastos periféricos, hemoconcentración con un marcado aumento de la hemoglobina y el hematocrito, trombocitopenia y aumento de los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial. En la radiografía de tórax predominaban los infiltrados parenquimatosos bilaterales. También se observó un perfil hemodinámico inusual. Los pacientes en los que se habían colocado catéteres en la arteria pulmonar mostraban una severa reducción del gasto cardíaco y un marcado aumento de la resistencia vascular sistémica, en asociación con presiones de cuña capilar pulmonar normales o bajas, consistentes con shock cardiogénico y edema pulmonar no cardiogénico. El examen histopatológico de los pulmones de los pacientes que murieron mostró una infiltración intersticial linfoide moderada con edema alveolar grave (4).
El notable trabajo del Hantavirus Study Group, que describe el recién definido síndrome pulmonar por hantavirus (SPH), se publicó en la edición del 7 de abril de 1994 de The New England Journal of Medicine (6). En el mismo número apareció un brillante editorial en el que se reseñaba el esfuerzo del equipo.
Queda una pregunta candente para la comunidad científica. ¿Por qué se produjo el brote en la región de las Cuatro Esquinas y por qué ocurrió en la primavera de 1993? Los biólogos de la Universidad de Nuevo México estaban estudiando la población de ratones de ciervo en esa región en ese momento. Descubrieron que la población de ratones en 1993 era 10 veces mayor que en la primavera anterior. Trabajando con un equipo de científicos medioambientales, esos biólogos demostraron que, debido al aumento de la humedad de un invierno de El Niño, había una relativa abundancia de vegetación primaveral en la región de las Cuatro Esquinas que proporcionaba refugio y alimento a la fauna regional. El crecimiento explosivo resultante de la población de roedores fue seguido por un aumento de la exposición humana al vector del ratón de los ciervos (7).