Negli ultimi anni il governo federale ha mostrato una maggiore aggressività e creatività nel perseguire le attività fraudolente di rinvio nell’ambito della professione sanitaria. Questa creatività è in primo piano nel recente caso di USA contro Beauchamp et al. (“Forest Park”).
Lì, i pubblici ministeri hanno sostenuto che 21 persone hanno usato accordi di marketing fraudolenti per pagare tangenti ai medici per riferire pazienti chirurgici al Forest Park Medical Center di Dallas, Texas. Anche se il governo federale usa tipicamente la legge Stark e lo statuto Anti-Kickback per combattere le frodi sanitarie, alcune delle frodi coinvolte in questo caso cadrebbero tradizionalmente al di fuori della giurisdizione di quelle leggi. Pertanto, per estendere la sua portata, il governo ha impiegato una legge anti-racket, il Travel Act, per “federalizzare” le sottostanti violazioni di corruzione della legge statale. In ciò che segue, dettagliamo brevemente questo caso e discutiamo le sue implicazioni per i fornitori.
Cosa è successo nel caso Forest Park?
Nel Forest Park, il governo ha dettagliato una cospirazione per cui il Forest Park Medical Center, un ospedale chirurgico di proprietà di un medico, ha cercato di aumentare i rimborsi rifiutando di unirsi alle reti dei piani assicurativi, ha pagato tangenti e mazzette a medici e altri fornitori in cambio di referenze e per eseguire procedure mediche presso l’ospedale, e ha riciclato queste tangenti attraverso false iniziative commerciali (accordi di marketing e gestione). Come ulteriore incentivo per rimborsare i pazienti fuori dalla rete, l’ospedale rinunciava anche a copay e pagava per il loro viaggio e alloggio.
L’effetto di questa frode sui piani di assicurazione privata era che i piani pagavano molte volte la tariffa normale per ciò che queste stesse procedure sarebbero costate nelle strutture della rete. Questo ha generato una quantità enorme di profitto per l’ospedale che poi ha condiviso questi guadagni illegali con i fornitori di riferimento. Secondo i procuratori, tra il 2009 e il 2013, questi fornitori sono stati pagati circa 40 milioni di dollari in “denaro di marketing”. In un esempio particolarmente eclatante, un singolo chirurgo spinale ha ricevuto 7 milioni di dollari per i suoi rinvii.
In definitiva, 10 dei 21 imputati iniziali si sono dichiarati colpevoli prima del processo. Dei restanti 11 imputati, 7 sono stati trovati colpevoli di aver violato lo statuto federale Anti-Kickback (“AKS”) (che vieta a chiunque di offrire, pagare, sollecitare o ricevere qualcosa di valore in cambio di referenze di articoli o servizi rimborsabili nell’ambito di un programma sanitario federale) e condannati a termini di prigione federale che vanno da 10 a 65 anni.
Tuttavia, ciò che rende questo caso unico è che 2 degli 11 imputati sono stati anche riconosciuti colpevoli ai sensi del Travel Act per aver pagato o ricevuto tangenti per l’invio di pazienti assicurati privatamente.
Che cos’è il Travel Act e come il governo federale lo ha applicato al caso Forest Park?
Il Travel Act è una legge federale originariamente usata per combattere il crimine organizzato che coinvolge il gioco d’azzardo, narcotici, e corruzione di politici corrotti. Secondo il Travel Act è illegale usare una struttura nel commercio interstatale (ad esempio, e-mail, fili tra gli stati, o il sistema bancario federale) con l’intento di distribuire i proventi di “attività illegali”. “Attività illegale” include la corruzione, come definita dalla legge statale.
In Forest Park i procuratori hanno predetto le loro richieste di Travel Act sulle violazioni sottostanti dello statuto di corruzione commerciale del Texas, sostenendo che i direttori hanno usato le istruzioni e-mail e la rete informatica della Federal Reserve Bank per trasmettere pagamenti di corruzione a una società di comodo, che a sua volta ha inviato il denaro ai medici di riferimento. Anche se il crimine, la corruzione dei medici per indirizzare i pazienti all’ospedale, era puramente una violazione della legge statale, poiché “il commercio interstatale” è stato usato per realizzare il crimine, i procuratori possono “federalizzare” quella violazione della legge statale sotto il Travel Act. Questo permette al governo di perseguire le tangenti delle assicurazioni commerciali sotto il diritto penale federale.
Conclusione – Come questo influenza il mio ospedale e/o la mia pratica?
Il caso Forest Park dovrebbe servire come promemoria per ospedali, medici e altri professionisti sanitari che c’è il rischio di esposizione penale e civile ogni volta che i professionisti sanitari ricevono un compenso per i rinvii dei pazienti. Dal momento che la maggior parte dei procedimenti penali federali per frode sanitaria hanno coinvolto Medicare, Medicaid o altri programmi sanitari federali, molti fornitori medici trascurano il rischio che le agenzie federali di applicazione esamineranno anche gli accordi con pagatori puramente privati.
Come tale, le organizzazioni sanitarie dovrebbero rivedere tutti gli accordi di compensazione che sono stati specificamente progettati per ritagliare gli affari del programma federale per confermare che non sono vietati sotto altre leggi statali che potrebbero costituire la base per l’esposizione sotto il Travel Act. Anche le procedure di conformità e i materiali di formazione dovrebbero essere rivalutati e aggiornati con informazioni su come individuare accordi problematici ai sensi del Travel Act.
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