V posledních letech federální vláda projevuje zvýšenou agresivitu a kreativitu při stíhání podvodných činností v oblasti zdravotnictví. Tato kreativita je v popředí zájmu v nedávném případu USA v. Beauchamp a další („Forest Park“).
Tady státní zástupci tvrdili, že 21 osob používalo podvodné marketingové dohody k vyplácení úplatků nebo podplácení lékařů za to, že doporučovali chirurgické pacienty do Forest Park Medical Center v Dallasu v Texasu. Ačkoli federální vláda obvykle používá k boji proti podvodům ve zdravotnictví zákon Stark Law a zákon Anti-Kickback Statute, některé z podvodů, kterých se tento případ týká, by tradičně spadaly mimo jurisdikci těchto zákonů. Proto, aby vláda rozšířila svou působnost, použila k „federalizaci“ základního porušení státního práva v oblasti úplatkářství zákon o cestování (Travel Act). V následujícím textu tento případ stručně popíšeme a rozebereme jeho důsledky pro poskytovatele.
Co se stalo v případu Forest Park?
Ve Forest Parku vláda podrobně popsala spiknutí, v jehož rámci se Forest Park Medical Center, chirurgická nemocnice vlastněná lékaři, snažila zvýšit úhrady tím, že se odmítala připojit k sítím pojišťovacích plánů, platila úplatky a výpalné lékařům a dalším poskytovatelům výměnou za doporučení a za provádění lékařských zákroků v nemocnici a prala tyto úplatky prostřednictvím fiktivních obchodních podniků (marketingových a manažerských smluv). Jako další pobídku k vysokým úhradám pacientům mimo síť nemocnice také upouštěla od spoluúčasti a hradila jim cestu a ubytování.
Důsledkem tohoto podvodu na soukromé pojistné plány bylo, že plány platily mnohonásobně vyšší částky, než by běžně stály tytéž zákroky v zařízeních v síti. Tím vznikl obrovský zisk nemocnici, která se pak o tyto nezákonné zisky podělila s odesílajícími poskytovateli. Podle státních zástupců bylo těmto poskytovatelům v letech 2009 až 2013 vyplaceno přibližně 40 milionů dolarů na „marketingových penězích“. V jednom obzvláště křiklavém příkladu obdržel jediný spinální chirurg za svá doporučení 7 milionů dolarů.
Nakonec se 10 z původních 21 obžalovaných před soudem přiznalo. Ze zbývajících 11 obžalovaných bylo 7 shledáno vinnými z porušení federálního zákona Anti-Kickback Statute („AKS“) (který zakazuje komukoli nabízet, platit, požadovat nebo přijímat cokoli hodnotného výměnou za doporučení zboží nebo služeb hrazených v rámci federálního programu zdravotní péče) a odsouzeno k federálním trestům odnětí svobody v rozmezí od 10 do 65 let.
Jedinečnost tohoto případu však spočívá v tom, že 2 z 11 obžalovaných byli rovněž shledáni vinnými podle zákona o cestování za placení nebo přijímání úplatků za doporučení soukromě pojištěných pacientů.
Co je to zákon o cestování a jak jej federální vláda aplikovala na případ Forest Park?
Zákon o cestování je federální zákon původně používaný k boji proti organizovanému zločinu zahrnujícímu hazardní hry, narkotika a uplácení zkorumpovaných politiků. Podle Travel Act je nezákonné používat zařízení v mezistátním obchodě (např. elektronickou poštu, dráty mezi státy nebo federální bankovní systém) s úmyslem distribuovat výnosy z „nezákonné činnosti“. „Protiprávní činnost“ zahrnuje úplatkářství, jak je definováno ve státním právu.
V případu Forest Park státní zástupci opírali svá tvrzení o zákonu o cestování o základní porušení texaského zákona o obchodním úplatkářství, když tvrdili, že ředitelé používali e-mailové instrukce a počítačovou síť Federální rezervní banky k předávání úplatků fiktivní společnosti, která následně posílala peníze doporučujícím lékařům. Ačkoli trestný čin, podplácení lékařů, aby doporučovali pacienty do nemocnice, byl čistě porušením státního práva, protože k provedení trestného činu byl použit „mezistátní obchod“, mohou státní zástupci toto porušení státního práva „federalizovat“ podle zákona o cestování. To umožňuje vládě stíhat úplatky z komerčního pojištění podle federálního trestního práva.
Závěr -Jak to ovlivní mou nemocnici a/nebo praxi?
Případ Forest Park by měl sloužit jako připomínka nemocnicím, lékařům a dalším zdravotnickým pracovníkům, že existuje riziko trestněprávního a občanskoprávního postihu, kdykoli zdravotničtí pracovníci obdrží odměnu za doporučení pacienta. Vzhledem k tomu, že většina federálních trestních stíhání za podvody ve zdravotnictví se týkala programů Medicare, Medicaid nebo jiných federálních programů zdravotní péče, mnoho poskytovatelů zdravotní péče přehlíží riziko, že federální donucovací orgány budou zkoumat také ujednání s čistě soukromými plátci.
Zdravotnické organizace by proto měly přezkoumat veškerá ujednání o odměnách, která byla speciálně navržena tak, aby vyčlenila obchody v rámci federálních programů, a potvrdit, že nejsou zakázána podle jiných státních zákonů, které by mohly být základem pro vystavení riziku podle zákona o cestování. Rovněž by měly být přehodnoceny a aktualizovány postupy pro dodržování předpisů a školicí materiály s informacemi o tom, jak odhalit problematická ujednání podle zákona o cestovních náhradách.
Pro více informací nebo pro právní poradenství týkající se těchto záležitostí se obraťte na oddělení zdravotnictví na adrese sbemp.com. Naši právníci mají v této oblasti dlouholeté zkušenosti a zajistí, aby vaše praxe zůstala etickým a vyhovujícím prostředím jak pro pracovníky, tak pro pacienty.