In den letzten Jahren hat die Bundesregierung bei der Verfolgung von Überweisungsbetrug im Gesundheitswesen mehr Aggressivität und Kreativität gezeigt. Diese Kreativität steht im Mittelpunkt des jüngsten Falles USA gegen Beauchamp et al. („Forest Park“).
Die Staatsanwaltschaft behauptet, dass 21 Personen betrügerische Marketingvereinbarungen verwendet haben, um Schmiergelder oder Bestechungsgelder an Ärzte zu zahlen, die chirurgische Patienten an das Forest Park Medical Center in Dallas, Texas, überwiesen haben. Obwohl die Bundesregierung in der Regel mit dem Stark Law und dem Anti-Kickback Statute gegen Betrug im Gesundheitswesen vorgeht, würden einige der in diesem Fall verwickelten Betrugsfälle traditionell nicht in den Geltungsbereich dieser Gesetze fallen. Um ihre Reichweite zu vergrößern, griff die Regierung daher auf ein Gesetz zur Bekämpfung der organisierten Kriminalität, den Travel Act, zurück, um die zugrundeliegenden Bestechungsdelikte in den Bundesstaaten zu „föderalisieren“. Im Folgenden gehen wir kurz auf diesen Fall ein und erörtern seine Auswirkungen auf die Leistungserbringer.
Was geschah im Fall Forest Park?
In Forest Park beschrieb die Regierung eine Verschwörung, in deren Rahmen das Forest Park Medical Center, ein chirurgisches Krankenhaus im Besitz von Ärzten, eine höhere Kostenerstattung anstrebte, indem es sich weigerte, Versicherungsnetzen beizutreten, Ärzten und anderen Leistungserbringern im Gegenzug für Überweisungen und für die Durchführung medizinischer Eingriffe im Krankenhaus Bestechungsgelder und Schmiergelder zahlte und diese Bestechungsgelder durch Scheingeschäfte (Marketing- und Managementvereinbarungen) wusch. Als zusätzlicher Anreiz für eine hohe Kostenerstattung für Patienten außerhalb des Netzes verzichtete das Krankenhaus auf Zuzahlungen und bezahlte deren Reise- und Unterbringungskosten.
Die Auswirkungen dieses Betrugs auf die privaten Versicherungspläne bestanden darin, dass die Pläne ein Vielfaches des normalen Satzes für die gleichen Verfahren zahlten, die in Einrichtungen innerhalb des Netzes gekostet hätten. Dies brachte dem Krankenhaus enorme Gewinne ein, die es dann mit den überweisenden Einrichtungen teilte. Nach Angaben der Staatsanwaltschaft wurden diesen Anbietern zwischen 2009 und 2013 rund 40 Millionen US-Dollar an „Marketinggeldern“ gezahlt. In einem besonders ungeheuerlichen Fall erhielt ein einzelner Wirbelsäulenchirurg 7 Millionen Dollar für seine Überweisungen.
Schließlich bekannten sich 10 der ursprünglich 21 Angeklagten vor dem Prozess schuldig. Von den verbleibenden 11 Angeklagten wurden 7 für schuldig befunden, gegen das bundesstaatliche Anti-Kickback-Statut („AKS“) verstoßen zu haben (das es untersagt, irgendetwas von Wert als Gegenleistung für die Vermittlung von Artikeln oder Dienstleistungen, die im Rahmen eines bundesstaatlichen Gesundheitsprogramms erstattungsfähig sind, anzubieten, zu zahlen, zu erbitten oder zu erhalten), und zu Haftstrafen zwischen 10 und 65 Jahren verurteilt.
Einzigartig an diesem Fall ist jedoch, dass zwei der elf Angeklagten auch nach dem Travel Act für schuldig befunden wurden, weil sie Schmiergelder für die Überweisung privat versicherter Patienten gezahlt oder angenommen hatten.
Was ist der Travel Act und wie hat die Bundesregierung ihn auf den Forest Park-Fall angewandt?
Der Travel Act ist ein Bundesgesetz, das ursprünglich zur Bekämpfung des organisierten Verbrechens im Zusammenhang mit Glücksspiel, Rauschgift und Bestechung korrupter Politiker eingesetzt wurde. Nach dem Travel Act ist es illegal, eine Einrichtung des zwischenstaatlichen Handels (z.B. E-Mail, Leitungen zwischen Staaten oder das Bundesbankensystem) mit der Absicht zu benutzen, die Erlöse aus „ungesetzlichen Aktivitäten“ zu verteilen. Zu den „ungesetzlichen Handlungen“ gehört auch die Bestechung gemäß der Definition in den einzelstaatlichen Gesetzen.
In Forest Park stützten die Staatsanwälte ihre Klagen gegen das Reisegesetz auf Verstöße gegen das texanische Gesetz über Bestechung im Geschäftsverkehr, indem sie behaupteten, dass die Direktoren E-Mail-Anweisungen und das Computernetz einer Federal Reserve Bank nutzten, um Bestechungsgelder an eine Briefkastenfirma zu übermitteln, die wiederum das Geld an überweisende Ärzte weiterleitete. Obwohl die Straftat, nämlich die Bestechung von Ärzten, damit sie Patienten an das Krankenhaus überweisen, ein reiner Verstoß gegen einzelstaatliches Recht war, können die Staatsanwälte diesen Verstoß gegen einzelstaatliches Recht im Rahmen des Reisegesetzes „föderalisieren“, da der „zwischenstaatliche Handel“ zur Ausführung der Straftat genutzt wurde. Dies ermöglicht es der Regierung, Schmiergelder für kommerzielle Versicherungen nach dem Bundesstrafrecht zu verfolgen.
Schlussfolgerung – Wie wirkt sich dies auf mein Krankenhaus und/oder meine Praxis aus?
Der Fall Forest Park sollte Krankenhäusern, Ärzten und anderen Angehörigen der Gesundheitsberufe als Erinnerung daran dienen, dass ein straf- und zivilrechtliches Risiko besteht, wenn Angehörige der Gesundheitsberufe eine Vergütung für Patientenüberweisungen erhalten. Da die meisten Strafverfolgungen wegen Betrugs im Gesundheitswesen auf Bundesebene Medicare, Medicaid oder andere staatliche Gesundheitsprogramme betrafen, übersehen viele Gesundheitsdienstleister das Risiko, dass die Strafverfolgungsbehörden auf Bundesebene auch Vereinbarungen mit rein privaten Kostenträgern unter die Lupe nehmen.
Daher sollten Gesundheitseinrichtungen alle Vergütungsvereinbarungen überprüfen, die speziell für die Ausgliederung von Geschäften aus staatlichen Programmen konzipiert wurden, um sicherzustellen, dass sie nicht nach anderen staatlichen Gesetzen verboten sind, die die Grundlage für eine Gefährdung durch das Reisegesetz bilden könnten. Die Verfahren zur Einhaltung der Vorschriften und die Schulungsunterlagen sollten ebenfalls neu bewertet und mit Informationen darüber aktualisiert werden, wie problematische Vereinbarungen im Rahmen des Reisegesetzes erkannt werden können.
Für weitere Informationen oder eine rechtliche Beratung zu diesen Fragen wenden Sie sich bitte an die Abteilung für das Gesundheitswesen unter sbemp.com. Unsere Anwälte verfügen über jahrelange Erfahrung auf diesem Gebiet und werden dafür sorgen, dass Ihre Praxis ein ethisches und gesetzeskonformes Umfeld für Arbeitnehmer und Patienten bleibt.