De grieppandemie van 1918-1919 heeft meer mensen gedood dan enige andere ziekte-uitbraak in de geschiedenis van de mensheid. De laagste schatting van het dodental is 21 miljoen, terwijl recente geleerden schatten van 50 tot 100 miljoen doden. De wereldbevolking was toen slechts 28% van wat het nu is, en de meeste doden vielen in een periode van zestien weken, van half september tot half december 1918.
Het is echter nooit duidelijk geworden waar deze pandemie begon. Aangezien influenza een endemische ziekte is, en niet zomaar een epidemische, is het onmogelijk om deze vraag met absolute zekerheid te beantwoorden. Niettemin heeft deze auteur in de zeven jaar dat hij aan een geschiedenis van de pandemie werkte, een uitgebreid overzicht gemaakt van de hedendaagse medische en lekenliteratuur, op zoek naar epidemiologisch bewijs – het enige beschikbare bewijs. Uit dat onderzoek blijkt dat de meest waarschijnlijke plaats van oorsprong Haskell County, Kansas, was, een geïsoleerde en dunbevolkte county in de zuidwesthoek van de staat, in januari 1918. Als deze hypothese juist is, heeft dat gevolgen voor het overheidsbeleid.
Maar alvorens het bewijs voor Haskell County te presenteren, is het nuttig om andere hypothesen over de plaats van oorsprong te bekijken. Sommige medisch historici en epidemiologen hebben getheoretiseerd dat de pandemie van 1918 in Azië begon, waarbij ze een dodelijke uitbraak van longziekte in China aanhaalden als de voorloper van de pandemie. Anderen hebben gespeculeerd dat het virus verspreid werd door Chinese of Vietnamese arbeiders die ofwel de Verenigde Staten doorkruisten ofwel in Frankrijk werkten.
Meer recent heeft de Britse wetenschapper J.S. Oxford de hypothese geponeerd dat de pandemie van 1918 haar oorsprong vond in een Britse legerpost in Frankrijk, waar in 1916 een ziekte uitbrak die Britse artsen “purulente bronchitis” noemden. Autopsierapporten van soldaten die door deze uitbraak werden gedood – vandaag zouden we de doodsoorzaak als ARDS classificeren – vertonen een opvallende gelijkenis met de soldaten die in 1918 door griep werden gedood.
Maar deze alternatieve hypothesen hebben problemen. Na de pandemie van 1918-1919 gingen veel onderzoekers op zoek naar de bron van de ziekte. De American Medical Association sponsorde wat algemeen wordt beschouwd als de beste van verschillende uitgebreide internationale studies van de pandemie, uitgevoerd door Dr. Edwin Jordan, redacteur van The Journal of Infectious Disease. Hij besteedde jaren aan het bestuderen van bewijsmateriaal uit de hele wereld; de AMA publiceerde zijn werk in 1927.
Omdat verschillende grieppandemieën in de voorgaande eeuwen al bekend waren en uit het oosten kwamen, dacht Jordan eerst aan Azië als bron. Maar hij vond geen bewijs. Begin 1918 was er wel influenza in China, maar de uitbraken waren gering, verspreidden zich niet, en hedendaagse Chinese wetenschappers, opgeleid door onderzoekers van het Rockefeller Institute for Medical Research (nu Rockefeller University), verklaarden dat zij geloofden dat deze uitbraken endemische ziekten waren die geen verband hielden met de pandemie. Jordan keek ook naar de dodelijke longziekte die door sommige historici influenza werd genoemd, maar die door hedendaagse wetenschappers als longpest werd gediagnosticeerd. Tegen 1918 kon de pestbacil gemakkelijk en onomstotelijk in het laboratorium worden geïdentificeerd. Dus na het opsporen van alle bekende uitbraken van ademhalingsziekten in China, concludeerde Jordan dat geen van hen “redelijkerwijs kan worden beschouwd als de ware voorloper” van de pandemie.
Jordan overwoog ook Oxfords theorie dat de “purulente bronchitis” in Britse legerkampen in 1916 en 1917 de bron was. Hij verwierp het om verschillende redenen. De ziekte was weliswaar opgebloeid, maar had zich niet snel of wijd verspreid buiten de getroffen bases; in plaats daarvan leek ze te verdwijnen. Zoals we nu weten kan een mutatie in een bestaand griepvirus een virulente opflakkering van de ziekte veroorzaken. In de zomer van 2002 brak in delen van Madagaskar bijvoorbeeld een influenza-epidemie uit met een extreem hoog sterfte- en ziektecijfer; in sommige steden werd de overgrote meerderheid van de bevolking ziek, in één geval zelfs zevenenzestig procent. Maar het virus dat deze epidemie veroorzaakte was een H3N2-virus dat normaal gesproken een milde ziekte veroorzaakt. In feite trof de epidemie slechts dertien van de 111 gezondheidsdistricten in Madagaskar voordat ze wegebde. Iets soortgelijks kan zich hebben voorgedaan op de Britse basis.
Jordan overwoog andere mogelijke oorsprongen van de pandemie in het begin van 1918 in Frankrijk en India. Hij concludeerde dat het hoogst onwaarschijnlijk was dat de pandemie in een van hen was begonnen.
Dat liet de Verenigde Staten over. Jordan bekeek daar een reeks voorjaarsuitbraken. Het bewijs leek veel sterker. Men kon de griep zien overspringen van legerkamp naar kamp, dan naar steden, en meereizend met troepen naar Europa. Zijn conclusie: de Verenigde Staten waren de plaats van oorsprong.
Een later even uitgebreid, meerdelig Brits onderzoek naar de pandemie was het met Jordan eens. Ook deze studie vond geen bewijs voor de oorsprong van de griep in het Oosten, verwierp de uitbraak onder Britse troepen in 1916 en concludeerde: “De ziekte werd waarschijnlijk vanuit de Verenigde Staten naar Europa overgebracht.”
De Australische Nobelprijswinnaar MacFarlane Burnet hield zich het grootste deel van zijn wetenschappelijke carrière bezig met griep en bestudeerde de pandemie van nabij. Ook hij concludeerde dat er “sterke aanwijzingen” waren dat de ziekte in de Verenigde Staten was begonnen en zich “met de komst van Amerikaanse troepen in Frankrijk” had verspreid.
Voordat men de conclusies van deze hedendaagse onderzoekers, die de pandemie meemaakten en bestudeerden, afwijst, moet men bedenken hoe goed velen van hen waren. Zij waren inderdaad zeer goed.
Het Rockefeller Instituut, waarvan de onderzoekers nauw bij het probleem betrokken waren, bestond alleen al uit buitengewone mensen. In 1912 gebruikte het hoofd Simon Flexner – zijn broer schreef het “Flexner-rapport” dat een revolutie teweegbracht in de Amerikaanse medische opleiding – een immuunserum om het sterftecijfer voor meningokokken meningitis terug te brengen van meer dan 80% tot 18%; daarentegen werd in de jaren 1990 in het Massachusetts General Hospital in een studie een sterftecijfer van 25% gevonden voor bacteriële meningitis. Peyton Rous won de Nobelprijs in 1966 voor zijn werk aan het instituut in 1911; zo ver was hij voor op de wetenschappelijke consensus. Tegen 1918 hadden Oswald Avery en anderen aan het Rockefeller Instituut al zowel een doeltreffend genezend serum als een vaccin voor de meest voorkomende pneumokokkenpneumonieën geproduceerd. Ten minste gedeeltelijk als gevolg van de pandemie zou Avery de rest van zijn carrière besteden aan het bestuderen van longontsteking. Dat werk leidde rechtstreeks tot zijn ontdekking van het “transformerende principe” – zijn ontdekking dat DNA de genetische code draagt.
De waarnemingen van onderzoekers van deze kwaliteit mogen niet licht worden opgevat. Jordan was van deze kwaliteit.
Meer bewijs tegen Oxford’s hypothese komt van Dr. Jeffrey Taubenberger, bekend om zijn werk met het extraheren van monsters van het 1918 virus uit geconserveerd weefsel en het sequencen van het genoom ervan. Aanvankelijk geloofde hij, op basis van statistische analyse van de mutatiesnelheid van het virus, dat het al twee of drie jaar voor de pandemie bestond. Maar verder werk overtuigde hem ervan dat het virus slechts enkele maanden voor de pandemie opdook (persoonlijke mededeling van J Taubenberger aan de auteur, 5 juni 2003).
Dus als de waarnemers uit die tijd gelijk hadden, als Amerikaanse troepen het virus naar Europa brachten, waar in de Verenigde Staten is het dan begonnen?
Zowel hedendaagse epidemiologische studies als lekengeschiedenissen over de pandemie hebben de eerste bekende uitbraak van epidemische influenza geïdentificeerd als optredend in Camp Funston, nu Ft. Riley, in Kansas. Maar er was één plaats waar zich een tot dan toe onbekende – en opmerkelijke – influenza-epidemie voordeed.
Haskell County, Kansas, lag driehonderd mijl ten westen van Funston. Daar betekende de geur van mest beschaving. De mensen verbouwden graan, gevogelte, vee en varkens. Zodehuizen waren zo gewoon dat zelfs een van de weinige postkantoren van de county gevestigd was in een uitgegraven zodehuis. In 1918 bedroeg de bevolking slechts 1.720, verspreid over 578 vierkante mijl. Hoe primitief en ruw het leven er ook kon zijn, de wetenschap was in de county doorgedrongen in de vorm van Dr. Loring Miner. Hij was verzot op het oude Griekenland – hij herlas regelmatig de klassieken in het Grieks – en belichaamde de uitspraak van William Welch dat “de resultaten beter waren dan het systeem”. Zijn zoon was ook arts, volledig wetenschappelijk opgeleid en dienend bij de marine in Boston.
In eind januari en begin februari 1918 werd Miner plotseling geconfronteerd met een griepepidemie, maar een griep zoals hij nog nooit had gezien. Al snel werden tientallen van zijn patiënten – de sterkste, de gezondste, de meest robuuste mensen in de provincie – zo plotseling neergeslagen alsof ze waren neergeschoten. Toen kreeg één patiënt longontsteking. Toen nog een. En ze begonnen te sterven. De plaatselijke krant Santa Fe Monitor, blijkbaar bezorgd om het moreel in oorlogstijd te schaden, zei aanvankelijk weinig over de sterfgevallen maar meldde op de voorpagina’s in februari: “Mevrouw Eva Van Alstine is ziek door longontsteking. Haar zoontje Roy is nu in staat om op te staan… Ralph Lindeman is nog steeds erg ziek… Goldie Wolgehagen werkt in de winkel van Beeman tijdens de ziekte van haar zus Eva… Homer Moody is erg ziek gemeld… Mertin, de jonge zoon van Ernest Elliot, is ziek met longontsteking… De kinderen van Pete Hesser herstellen goed… Ralph McConnell is deze week behoorlijk ziek geweest (Santa Fe Monitor, 14 februari, 1918).”
De epidemie verergerde. Toen, zo abrupt als hij kwam, verdween hij. Mannen en vrouwen gingen weer aan het werk. Kinderen gingen weer naar school. En de oorlog kreeg weer vat op de gedachten van de mensen.
De ziekte verdween echter niet uit de gedachten van Miner. Influenza was noch een meldingsplichtige ziekte, noch een ziekte die door een staats- of federaal gezondheidsbureau werd gevolgd. Toch vond Miner deze incarnatie van de ziekte zo gevaarlijk dat hij nationale volksgezondheidsfunctionarissen ervoor waarschuwde. Public Health Reports (nu Morbidity and Mortality Weekly Report), een weekblad van de U.S. Public Health Service om gezondheidsambtenaren te waarschuwen voor uitbraken van overdraagbare ziekten over de hele wereld, publiceerde zijn waarschuwing. In de eerste zes maanden van 1918 zou dit de enige verwijzing in dat tijdschrift zijn naar influenza waar ook ter wereld.
Historici en epidemiologen hebben Haskell eerder genegeerd, waarschijnlijk omdat zijn rapport pas in april werd gepubliceerd en het verwees naar sterfgevallen op 30 maart, na uitbraken van influenza elders. In werkelijkheid was de county toen al vrij van griep. Haskell County, Kansas, is het eerste geregistreerde geval waar ook ter wereld van een uitbraak van influenza die zo ongewoon was dat een arts de volksgezondheidsfunctionarissen waarschuwde. Het blijft het eerste geregistreerde geval dat suggereert dat een nieuw virus zich, met geweld, aan de mens aanpaste.
Als het virus niet in Haskell ontstond, is er geen goede verklaring voor hoe het daar terechtkwam. Er waren geen andere uitbraken bekend in de Verenigde Staten van waaruit iemand de ziekte naar Haskell zou kunnen hebben overgebracht, en er waren geen aanwijzingen van influenza-uitbraken in kranten of in de vitale statistieken elders in de regio. En in tegenstelling tot de uitbraak in Frankrijk in 1916, kan men de route van het virus van Haskell naar de buitenwereld met volmaakte zekerheid traceren.
Al het legerpersoneel uit het graafschap meldde zich in Funston voor training. Vrienden en familie bezochten hen in Funston. Soldaten kwamen thuis met verlof en keerden dan terug naar Funston. De Monitor meldde eind februari: “De meeste mensen in het land hebben longontsteking (Santa Fe Monitor, 21 februari 1918).” Er stond ook in: “Dean Nilson verraste zijn vrienden door thuis te komen van Kamp Funston met vijf dagen verlof. Dean ziet eruit alsof het soldatenleven hem bevalt.” Hij keerde spoedig terug naar het kamp. Ernest Elliot vertrok om zijn broer in Funston te bezoeken omdat zijn kind ziek werd. Op 28 februari vertrok John Bottom naar Funston. “Wij voorspellen dat John een ideale soldaat zal zijn,” aldus de krant (Santa Fe Monitor 28 februari 1918).
Deze mannen, en waarschijnlijk nog anderen die niet door de krant werden genoemd, waren blootgesteld aan griep en zouden tussen 26 februari en 2 maart in Funston zijn aangekomen. Op 4 maart meldde de eerste soldaat in het kamp zich ziek met griep bij de ziekenboeg. In het kamp verbleven gemiddeld 56.222 manschappen. Binnen drie weken waren meer dan elfhonderd anderen ziek genoeg om in het ziekenhuis te moeten worden opgenomen, en duizenden anderen – het precieze aantal werd niet geregistreerd – moesten worden behandeld in ziekenzalen verspreid over de basis.
Of het Haskell-virus zich nu wel of niet over de wereld verspreidde, de timing van de Funston-explosie doet sterk vermoeden dat de griepuitbraak daar inderdaad afkomstig was van Haskell. Ondertussen voedde Funston een constante stroom van mannen naar andere Amerikaanse locaties en naar Europa, mannen wier vak het doden was. Ze zouden er bedrevener in worden dan ze wisten.
Soldaten verplaatsten zich ononderbroken tussen Funston en de buitenwereld, vooral naar andere legerbases en Frankrijk. Op 18 maart werden in de kampen Forrest en Greenleaf in Georgia de eerste griepgevallen geconstateerd en eind april heerste in vierentwintig van de zesendertig belangrijkste legerkampen een griepepidemie. In dertig van de vijftig grootste steden van het land was er in april ook een piek in het sterftecijfer als gevolg van griep en longontsteking. Hoewel deze voorjaarsgolf over het algemeen mild was – de dodelijke tweede golf sloeg in de herfst toe – waren er toch enkele verontrustende bevindingen. Een latere studie van het leger zei: “In deze tijd werd voor het eerst een fulminerende longontsteking waargenomen, met natte, bloedende longen, die binnen 24 tot 48 uur fataal werd.” (Pathologische rapporten suggereren wat we nu ARDS noemen.) De eerste geregistreerde autopsie in Chicago van een griepslachtoffer werd begin april uitgevoerd. De patholoog merkte op: “De longen zaten vol bloedingen.” Hij vond dit ongebruikelijk genoeg om de toenmalige redacteur van The Journal of Infectious Diseases te vragen “het als een nieuwe ziekte te beschouwen”.
Op dat moment brak de griep uit in Frankrijk, eerst in Brest, de grootste haven van ontscheping voor Amerikaanse troepen. Zoals MacFarlane Burnet later zei: “Het is handig om het verhaal van de griep in deze periode vooral te volgen met betrekking tot de ervaringen van het leger in Amerika en Europa.”
Het feit dat de pandemie van 1918 waarschijnlijk in de Verenigde Staten begon, is van belang omdat het onderzoekers vertelt waar ze naar een nieuw virus moeten zoeken. Zij moeten overal zoeken.
In de afgelopen jaren hebben de Wereldgezondheidsorganisatie en plaatselijke volksgezondheidsautoriteiten verscheidene malen ingegrepen toen nieuwe influenzavirussen de mens hadden besmet. Deze interventies hebben voorkomen dat de virussen zich aan de mens aanpasten en een nieuwe pandemie ontketenden. Maar slechts 83 landen in de wereld – minder dan de helft – nemen deel aan het surveillancesysteem van de WHO (WHO’s flunet website http://rhone.b3e.jussieu.fr/flunet/www/docs.html). Zelfs in de landen die niet formeel zijn aangesloten bij het bewakingssysteem van de WHO vindt weliswaar enige controle plaats, maar deze is nauwelijks toereikend. Als het virus op de mens is overgegaan in een dunbevolkt gebied in Kansas, en niet in een dichtbevolkt gebied in Azië, dan kan een dergelijke overbrenging van dier op mens overal plaatsvinden. En tenzij de WHO meer middelen krijgt en de politieke leiders agressief optreden op het diplomatieke front, is een nieuwe pandemie maar al te onvermijdelijk.