Influenzapandemien i 1918-1919 dræbte flere mennesker end noget andet sygdomsudbrud i menneskets historie. Det laveste skøn over dødstallet er 21 millioner, mens nyere forskere anslår fra 50 til 100 millioner døde. Verdens befolkning var dengang kun 28 % af hvad den er i dag, og de fleste dødsfald skete i en seksten ugers periode, fra midten af september til midten af december 1918.
Det har dog aldrig været klart, hvor denne pandemi begyndte. Da influenza er en endemisk sygdom og ikke blot en epidemisk sygdom, er det umuligt at besvare dette spørgsmål med absolut sikkerhed. Ikke desto mindre har denne forfatter i syv års arbejde med en historie om pandemien foretaget en omfattende undersøgelse af den samtidige medicinske og lægmandslitteratur for at finde epidemiologiske beviser – de eneste tilgængelige beviser. Denne gennemgang tyder på, at det mest sandsynlige oprindelsessted var Haskell County, Kansas, et isoleret og tyndt befolket county i det sydvestlige hjørne af staten, i januar 1918 . Hvis denne hypotese er korrekt, har det konsekvenser for den offentlige politik.
Men før vi præsenterer beviserne for Haskell County, er det nyttigt at gennemgå andre hypoteser om oprindelsesstedet. Nogle medicinhistorikere og epidemiologer har fremsat den teori, at pandemien i 1918 begyndte i Asien, idet de nævner et dødeligt udbrud af lungesygdom i Kina som forløberen for pandemien. Andre har spekuleret i, at virussen blev spredt af kinesiske eller vietnamesiske arbejdere, der enten krydsede USA eller arbejdede i Frankrig.
For nylig har den britiske videnskabsmand J.S. Oxford fremsat en hypotese om, at pandemien i 1918 opstod på en post i den britiske hær i Frankrig, hvor en sygdom, som britiske læger kaldte “purulent bronchitis”, brød ud i 1916. Obduktionsrapporter fra soldater, der blev dræbt ved dette udbrud – i dag ville vi klassificere dødsårsagen som ARDS – har en slående lighed med dem, der blev dræbt af influenza i 1918.
Men disse alternative hypoteser har problemer. Efter pandemien i 1918-1919 søgte mange efterforskere efter kilden til sygdommen. Den amerikanske lægeforening sponsorerede det, der generelt anses for at være den bedste af flere omfattende internationale undersøgelser af pandemien, som blev udført af Dr. Edwin Jordan, redaktør af The Journal of Infectious Disease. Han brugte flere år på at gennemgå beviser fra hele verden; AMA offentliggjorde hans arbejde i 1927.
Da flere influenzapandemier i de foregående århundreder allerede var velkendte og var kommet fra Orienten, overvejede Jordan først Asien som kilde. Men han fandt ingen beviser. Influenza dukkede op i begyndelsen af 1918 i Kina, men udbruddene var mindre, spredte sig ikke, og nutidige kinesiske forskere, der var uddannet af forskere fra Rockefeller Institute for Medical Research (nu Rockefeller University), erklærede, at de mente, at disse udbrud var endemiske sygdomme, der ikke havde noget med pandemien at gøre. Jordan undersøgte også den dødelige lungesygdom, der af nogle historikere blev nævnt som influenza, men som af nutidige forskere blev diagnosticeret som lungepest. I 1918 kunne pestbacillen let og entydigt identificeres i laboratoriet . Så efter at have sporet alle kendte udbrud af luftvejssygdomme i Kina konkluderede Jordan, at ingen af dem “med rimelighed kunne betragtes som den sande forløber” for pandemien.
Jordan overvejede også Oxfords teori om, at den “purulente bronkitis” i den britiske hærs lejre i 1916 og 1917 var kilden. Han afviste den af flere grunde. Sygdommen var ganske vist blusset op, men den havde ikke spredt sig hurtigt eller bredt uden for de berørte baser; i stedet syntes den at forsvinde . Som vi nu ved, kan en mutation i en eksisterende influenzavirus være årsag til et virulent opblussen. I sommeren 2002 brød f.eks. en influenzaepidemi ud i dele af Madagaskar med en ekstremt høj dødelighed og sygelighed. I nogle byer ramte den et direkte flertal – i et tilfælde 67 % – af befolkningen. Men den virus, der forårsagede denne epidemi, var en H3N2-virus, som normalt forårsager mild sygdom. Epidemien ramte faktisk kun tretten ud af 111 sundhedsdistrikter i Madagaskar, inden den forsvandt. Noget lignende kan være sket i den britiske base.
Jordan overvejede andre mulige oprindelser til pandemien i begyndelsen af 1918 i Frankrig og Indien. Han konkluderede, at det var højst usandsynligt, at pandemien begyndte i nogen af dem .
Det efterlod USA. Jordan kiggede på en række forårsudbrud der. Beviserne virkede langt stærkere. Man kunne se, at influenzaen hoppede fra hærlejr til lejr, derefter ind i byerne og rejste med tropperne til Europa. Hans konklusion var, at USA var oprindelsesstedet.
En senere lige så omfattende britisk undersøgelse af pandemien, der omfattede flere bind, var enig med Jordan. Den fandt heller ikke noget bevis for, at influenzaen stammede fra Orienten, den afviste også udbruddet i 1916 blandt britiske tropper, og den konkluderede også: “Sygdommen blev sandsynligvis båret fra USA til Europa.”
Den australske nobelpristager MacFarlane Burnet brugte det meste af sin videnskabelige karriere på at arbejde med influenza og studerede pandemien nøje. Også han konkluderede, at beviserne “stærkt tyder på”, at sygdommen startede i USA og spredte sig med “de amerikanske troppers ankomst til Frankrig”.
Hvor man afviser konklusionerne fra disse samtidige forskere, som gennemlevede og studerede pandemien, må man huske på, hvor gode mange af dem var. De var virkelig meget gode.
Rockefeller Institute, hvis undersøgere var intimt involveret i problemet, omfattede alene ekstraordinære mennesker. I 1912 brugte dets leder Simon Flexner – hans bror skrev “Flexner-rapporten”, som revolutionerede den amerikanske lægeuddannelse – immunserum til at bringe dødeligheden for meningokok-meningitis ned fra over 80 % til 18 %; i 1990’erne fandt en undersøgelse på Massachusetts General Hospital i modsætning hertil en dødelighed på 25 % for bakteriel meningitis. Peyton Rous fik Nobelprisen i 1966 for det arbejde, han udførte på instituttet i 1911; så langt var han forud for den videnskabelige konsensus. I 1918 havde Oswald Avery og andre på Rockefeller Institute allerede fremstillet både et effektivt kurativt serum og en vaccine mod de mest almindelige lungesygdomme forårsaget af pneumokokker. I det mindste delvist på grund af pandemien skulle Avery bruge resten af sin karriere på at studere lungebetændelse. Dette arbejde førte direkte til hans opdagelse af det “transformerende princip” – hans opdagelse af, at DNA bærer den genetiske kode.
Observationer fra forskere af denne kvalitet kan ikke afvises letfærdigt. Jordan var af denne kvalitet.
Mere beviser mod Oxfords hypotese kommer fra Dr. Jeffrey Taubenberger, der er kendt for sit arbejde med at udtrække prøver af 1918-virussen fra konserveret væv og sekventere dens genom. Han mente oprindeligt på baggrund af en statistisk analyse af virusets mutationshastighed, at det eksisterede i to eller tre år før pandemien. Men yderligere arbejde overbeviste ham om, at viruset kun opstod få måneder før pandemien (personlig kommunikation med forfatteren fra J. Taubenberger, 5. juni 2003).
Så hvis de samtidige observatører havde ret, hvis amerikanske tropper bragte viruset til Europa, hvor i USA begyndte det så?
Både samtidige epidemiologiske undersøgelser og lægmandshistorier om pandemien har identificeret det første kendte udbrud af epidemisk influenza som værende sket i Camp Funston, nu Ft. Riley, i Kansas. Men der var et sted, hvor der opstod en hidtil ukendt – og bemærkelsesværdig – influenzaepidemi.
Haskell County, Kansas, lå tre hundrede miles vest for Funston. Der betød lugten af gødning civilisation. Folk opdrættede korn, fjerkræ, kvæg og svin. Sod-huse var så almindelige, at selv et af amtets få postkontorer var placeret i et udgravet sod-hus. I 1918 var der kun 1.720 indbyggere fordelt på 578 kvadratkilometer. Men hvor primitivt og råt livet end kunne være der, var videnskaben trængt ind i amtet i form af Dr. Loring Miner. Han var forelsket i det antikke Grækenland – han læste jævnligt klassikerne på græsk – og han var indbegrebet af William Welchs kommentar om, at “resultaterne var bedre end systemet”. Hans søn var også læge, uddannet på fuldt videnskabelig vis, og han tjente i flåden i Boston.
I slutningen af januar og begyndelsen af februar 1918 stod Miner pludselig over for en influenzaepidemi, men en influenza, som han aldrig havde set før. Snart blev dusinvis af hans patienter – de stærkeste, sundeste og mest robuste mennesker i amtet – ramt lige så pludseligt, som om de var blevet skudt. Så udviklede en patient sig til lungebetændelse. Så en anden. Og de begyndte at dø. Den lokale avis Santa Fe Monitor, der tilsyneladende var bekymret for at skade moralen i krigstid, sagde i begyndelsen ikke meget om dødsfaldene, men på de indvendige sider i februar rapporterede den: “Fru Eva Van Alstine er syg af lungebetændelse. Hendes lille søn Roy er nu i stand til at rejse sig op… Ralph Lindeman er stadig ret syg… Goldie Wolgehagen arbejder i Beeman-butikken, mens hendes søster Eva er syg … Homer Moody er blevet meldt ret syg… Mertin, Ernest Elliots unge søn, er syg med lungebetændelse… Pete Hessers børn er ved at komme sig pænt… Ralph McConnell har været ret syg i denne uge (Santa Fe Monitor, 14. februar 1918).”
Epidemien blev værre. Så forsvandt den lige så pludseligt, som den kom, og forsvandt igen. Mænd og kvinder vendte tilbage til arbejdet. Børnene vendte tilbage til skolen. Og krigen genvandt sit greb om folks tanker.
Sygdommen forsvandt dog ikke fra Miner’s tanker. Influenza var hverken en sygdom, der skulle anmeldes, eller en sygdom, som nogen statslig eller føderal offentlig sundhedsorganisation sporede. Alligevel anså Miner denne inkarnation af sygdommen for at være så farlig, at han advarede de nationale folkesundhedsmyndigheder om den. Public Health Reports (nu Morbidity and Mortality Weekly Report), et ugentligt tidsskrift, der udgives af U.S. Public Health Service for at advare sundhedsmyndighederne om udbrud af smitsomme sygdomme i hele verden, offentliggjorde hans advarsel. I de første seks måneder af 1918 ville dette være den eneste henvisning i dette tidsskrift til influenza noget sted i verden.
Historikere og epidemiologer har tidligere ignoreret Haskell, højst sandsynligt fordi hans rapport først blev offentliggjort i april, og fordi den henviste til dødsfald den 30. marts, efter influenzaudbrud andre steder. I virkeligheden var amtet på det tidspunkt fri for influenza. Haskell County, Kansas, er det første registrerede tilfælde noget sted i verden af et udbrud af influenza, der var så usædvanligt, at en læge advarede de offentlige sundhedsmyndigheder. Det er stadig det første registrerede tilfælde, der tyder på, at en ny virus var ved at tilpasse sig voldsomt til mennesket.
Hvis virussen ikke stammede fra Haskell, er der ingen god forklaring på, hvordan den kom dertil. Der var ingen andre kendte udbrud noget sted i USA, hvorfra nogen kunne have bragt sygdommen til Haskell, og der var ingen antydninger om influenzaudbrud i hverken aviser eller afspejlet i livmoderstatistikker andre steder i regionen. Og i modsætning til udbruddet i Frankrig i 1916 kan man med fuldkommen sikkerhed spore virusets vej fra Haskell til omverdenen.
Alt hærpersonel fra amtet meldte sig til Funston til træning. Venner og familie besøgte dem på Funston. Soldaterne kom hjem på orlov og vendte derefter tilbage til Funston. The Monitor rapporterede i slutningen af februar: “De fleste i hele landet har lagrippe eller lungebetændelse (Santa Fe Monitor, 21. februar 1918).” Den noterede også: “Dean Nilson overraskede sine venner ved at ankomme hjem fra Camp Funston på fem dages orlov. Dean ser ud til at soldaterlivet har det godt med ham.” Han vendte snart tilbage til lejren. Ernest Elliot tog af sted for at besøge sin bror i Funston, da hans barn blev syg. Den 28. februar tog John Bottom af sted til Funston. “Vi forudser, at John vil blive en ideel soldat”, stod der i avisen (Santa Fe Monitor 28. februar 1918).
Disse mænd og sandsynligvis andre, som avisen ikke nævnte, blev udsat for influenza og ville være ankommet til Funston mellem den 26. februar og 2. marts. Den 4. marts meldte den første soldat i lejren sig syg med influenza på sygebesøg. Lejren rummede i gennemsnit 56.222 soldater. I løbet af tre uger var mere end elleve hundrede andre syge nok til at kræve hospitalsindlæggelse, og tusindvis af andre – det præcise antal blev ikke registreret – havde brug for behandling på infirmerier spredt rundt omkring på basen.
Hvorvidt Haskell-virussen spredte sig over hele verden eller ej, tyder tidspunktet for Funston-eksplosionen stærkt på, at influenzaudbruddet der kom fra Haskell. I mellemtiden fødte Funston en konstant strøm af mænd til andre amerikanske lokationer og til Europa, mænd, hvis forretning var at dræbe. De ville være mere dygtige til det, end de vidste.
Soldater bevægede sig uafbrudt mellem Funston og omverdenen, især til andre hærbaser og Frankrig. Den 18. marts oplevede lejrene Forrest og Greenleaf i Georgia de første tilfælde af influenza, og i slutningen af april var 24 af de 36 hovedlejre i hæren ramt af en influenzaepidemi . Tredive af de halvtreds største byer i landet havde også i april en stigning i overdødeligheden på grund af influenza og lungebetændelse . Selv om denne forårsbølge generelt var mild – den dræbende anden bølge ramte i efteråret – var der stadig nogle foruroligende resultater. En efterfølgende undersøgelse fra hæren sagde: “På dette tidspunkt blev den fulminerende lungebetændelse med våde, hæmoragiske lunger, der var dødelig i løbet af 24 til 48 timer, først observeret.” (Patologirapporterne tyder på det, vi nu kalder ARDS.) Den første registrerede obduktion i Chicago af et influenzaoffer blev foretaget i begyndelsen af april. Patologen bemærkede: “Lungerne var fulde af blødninger”. Han fandt dette usædvanligt nok til at bede den daværende redaktør af The Journal of Infectious Diseases “at se på det som en ny sygdom”.
På det tidspunkt var influenzaen ved at bryde ud i Frankrig, først i Brest, den største enkeltstående udskibningshavn for amerikanske tropper. På det tidspunkt, som MacFarlane Burnet senere sagde, “er det praktisk at følge historien om influenza i denne periode hovedsagelig med hensyn til hærens erfaringer i Amerika og Europa.”
Det faktum, at pandemien i 1918 sandsynligvis begyndte i USA, har betydning, fordi det fortæller efterforskerne, hvor de skal lede efter en ny virus. De skal lede overalt.
I de seneste år har Verdenssundhedsorganisationen og lokale offentlige sundhedsmyndigheder grebet ind flere gange, når nye influenzavirus har smittet mennesker. Disse indgreb har forhindret, at virusserne har tilpasset sig mennesket og antændt en ny pandemi. Men kun 83 lande i verden – mindre end halvdelen – deltager i WHO’s overvågningssystem (WHO’s flunet-websted http://rhone.b3e.jussieu.fr/flunet/www/docs.html). Selv om der foregår en vis overvågning selv i de lande, der ikke formelt er tilknyttet WHO’s overvågningssystem, er den næppe tilstrækkelig. Hvis virusset er blevet overført til mennesker i en tyndt befolket region i Kansas og ikke i en tæt befolket region i Asien, kan en sådan overførsel fra dyr til mennesker ske hvor som helst. Og medmindre WHO får flere ressourcer, og de politiske ledere gør en aggressiv indsats på den diplomatiske front, er en ny pandemi alt for uundgåelig.