Influensapandemin 1918-1919 dödade fler människor än något annat sjukdomsutbrott i mänsklighetens historia. Den lägsta uppskattningen av dödssiffran är 21 miljoner, medan nyare forskare uppskattar antalet döda till mellan 50 och 100 miljoner. Världsbefolkningen var då bara 28 procent vad den är idag, och de flesta dödsfallen inträffade under en sextonveckorsperiod, från mitten av september till mitten av december 1918.
Det har dock aldrig varit klart var denna pandemi började. Eftersom influensa är en endemisk sjukdom, inte bara en epidemisk sjukdom, är det omöjligt att besvara denna fråga med absolut säkerhet. Icke desto mindre har denna författare under sju års arbete med en historia om pandemin genomfört en omfattande undersökning av samtida medicinsk och lekmannalitteratur för att söka efter epidemiologiska bevis – de enda bevis som finns tillgängliga. Denna genomgång tyder på att den mest sannolika platsen för ursprunget var Haskell County, Kansas, ett isolerat och glest befolkat län i delstatens sydvästra hörn, i januari 1918 . Om denna hypotes är korrekt har den konsekvenser för den offentliga politiken.
Men innan vi presenterar bevisen för Haskell County är det lämpligt att gå igenom andra hypoteser om ursprungsplatsen. Vissa medicinhistoriker och epidemiologer har antagit att 1918 års pandemi började i Asien och hänvisar till ett dödligt utbrott av lungsjukdom i Kina som föregångare till pandemin. Andra har spekulerat i att viruset spreds av kinesiska eller vietnamesiska arbetare som antingen korsade USA eller arbetade i Frankrike.
Nyligen har den brittiske forskaren J.S. Oxford ställt sig bakom hypotesen att 1918 års pandemi hade sitt ursprung i en post i den brittiska armén i Frankrike, där en sjukdom som brittiska läkare kallade ”purulent bronchitis” bröt ut 1916. Obduktionsrapporter från soldater som dödades av detta utbrott – i dag skulle vi klassificera dödsorsaken som ARDS – har en slående likhet med de soldater som dödades av influensa 1918.
Men dessa alternativa hypoteser har problem. Efter pandemin 1918-1919 sökte många forskare efter källan till sjukdomen. American Medical Association sponsrade vad som allmänt anses vara den bästa av flera omfattande internationella studier av pandemin som utfördes av dr Edwin Jordan, redaktör för The Journal of Infectious Disease. Han tillbringade åratal med att granska bevis från hela världen; AMA publicerade hans arbete 1927.
Då flera influensapandemier under tidigare århundraden redan var välkända och hade kommit från Orienten, ansåg Jordan först att Asien var källan. Men han fann inga bevis. Influensa dök visserligen upp i början av 1918 i Kina, men utbrotten var små, spreds inte, och samtida kinesiska forskare, utbildade av forskare vid Rockefeller Institute for Medical Research (numera Rockefeller University), uppgav att de trodde att dessa utbrott var endemiska sjukdomar som inte hade något samband med pandemin. Jordan undersökte också den dödliga lungsjukdom som av vissa historiker anges som influensa, men som av samtida forskare diagnostiserades som lungpest. År 1918 kunde pestbacillen lätt och slutgiltigt identifieras i laboratoriet. Så efter att ha spårat alla kända utbrott av luftvägssjukdomar i Kina drog Jordan slutsatsen att inget av dem ”rimligen kan betraktas som den verkliga föregångaren” till pandemin.
Jordan övervägde också Oxfords teori om att den ”purulenta bronkit” som förekom i den brittiska arméns läger 1916 och 1917 var källan. Han förkastade den av flera skäl. Sjukdomen hade visserligen blossat upp, men den hade inte spridit sig snabbt eller brett utanför de drabbade baserna; i stället verkade den försvinna . Som vi nu vet kan en mutation i ett befintligt influensavirus förklara ett kraftigt uppsving. Sommaren 2002 utbröt till exempel en influensaepidemi i delar av Madagaskar med extremt hög dödlighet och sjuklighet. I vissa städer insjuknade en klar majoritet – i ett fall 67 procent – av befolkningen. Men det virus som orsakade denna epidemi var ett H3N2-virus som normalt orsakar mild sjukdom. Epidemin drabbade faktiskt bara tretton av 111 hälsodistrikt i Madagaskar innan den försvann. Något liknande kan ha hänt i den brittiska basen.
Jordan övervägde andra möjliga orsaker till pandemin i början av 1918 i Frankrike och Indien. Han drog slutsatsen att det var högst osannolikt att pandemin började i någon av dem .
Det lämnade USA. Jordan undersökte en rad vårutbrott där. Bevisen verkade mycket starkare. Man kunde se hur influensan hoppade från arméläger till läger, sedan in i städerna och reste med trupperna till Europa. Hans slutsats: Förenta staterna var ursprungsplatsen.
En senare lika omfattande brittisk studie av pandemin i flera volymer höll med Jordan. Även den fann inga bevis för att influensan hade sitt ursprung i Orienten, den förkastade också 1916 års utbrott bland brittiska trupper och drog också slutsatsen: ”Sjukdomen fördes troligen från Förenta staterna till Europa.”
Den australiske nobelpristagaren MacFarlane Burnet ägnade större delen av sin vetenskapliga karriär åt att arbeta med influensa och studerade pandemin noga. Även han drog slutsatsen att bevisen ”starkt tyder på” att sjukdomen startade i USA och spreds i samband med ”de amerikanska truppernas ankomst till Frankrike”.
Innan man avfärdar slutsatserna från dessa samtida forskare som upplevde och studerade pandemin, måste man komma ihåg hur bra många av dem var. De var verkligen mycket bra.
Rockefellerinstitutet, vars utredare var intimt involverade i problemet, innehöll enbart extraordinära personer. År 1912 använde dess chef Simon Flexner – hans bror skrev ”Flexner-rapporten” som revolutionerade den amerikanska läkarutbildningen – immunserum för att sänka dödligheten i meningokockhinneinflammation från över 80 procent till 18 procent. Peyton Rous fick Nobelpriset 1966 för det arbete han utförde vid institutet 1911; han låg så långt före det vetenskapliga samförståndet. År 1918 hade Oswald Avery och andra vid Rockefeller Institute redan tagit fram både ett effektivt kurativt serum och ett vaccin mot de vanligaste pneumokockpneumonierna. Åtminstone delvis på grund av pandemin skulle Avery ägna resten av sin karriär åt att studera lunginflammation. Detta arbete ledde direkt till hans upptäckt av den ”transformerande principen” – hans upptäckt att DNA bär den genetiska koden.
Observationerna från forskare av denna kvalitet kan inte avfärdas lättvindigt. Jordan var av denna kvalitet.
Fler bevis mot Oxfords hypotes kommer från dr Jeffrey Taubenberger, välkänd för sitt arbete med att extrahera prover av 1918 års virus från bevarad vävnad och sekvensera dess arvsmassa. Han trodde till en början, baserat på en statistisk analys av virusets mutationshastighet, att det existerade i två eller tre år före pandemin. Men ytterligare arbete övertygade honom om att viruset uppstod bara några månader före pandemin (personlig kommunikation med författaren från J Taubenberger, 5 juni 2003).
Så om de samtida observatörerna hade rätt, om amerikanska trupper förde viruset till Europa, var i Förenta staterna började det då?
Både samtida epidemiologiska studier och lekmannahistorier om pandemin har identifierat det första kända utbrottet av epidemisk influensa som inträffade vid Camp Funston, numera Ft. Riley, i Kansas. Men det fanns en plats där en tidigare okänd – och anmärkningsvärd – influensaepidemi inträffade.
Haskell County, Kansas, låg trehundra mil väster om Funston. Där betydde lukten av gödsel civilisation. Människor odlade spannmål, fjäderfä, boskap och svin. Sod-hus var så vanliga att till och med ett av länets få postkontor låg i ett grävt sod-hus. År 1918 var befolkningen bara 1 720 personer, spridda över 578 kvadratmil. Men hur primitivt och rå livet än kunde vara där hade vetenskapen trängt in i länet i form av dr Loring Miner. Han var förälskad i det antika Grekland – han läste regelbundet om klassikerna på grekiska – och han förkroppsligade William Welchs kommentar att ”resultaten var bättre än systemet”. Hans son var också läkare, helt vetenskapligt utbildad, och tjänstgjorde i flottan i Boston.
I slutet av januari och början av februari 1918 stod Miner plötsligt inför en influensaepidemi, men en influensa som inte liknade någon som han någonsin hade sett tidigare. Snart drabbades dussintals av hans patienter – de starkaste, friskaste och mest robusta människorna i länet – lika plötsligt som om de hade blivit skjutna. Sedan utvecklades en patient till lunginflammation. Sedan ytterligare en. Och de började dö. Lokaltidningen Santa Fe Monitor, som uppenbarligen var orolig för att skada moralen i krigstid, sa till en början inte mycket om dödsfallen, men rapporterade i februari på insidan: ”Mrs Eva Van Alstine är sjuk i lunginflammation. Hennes lille son Roy kan nu resa sig upp… Ralph Lindeman är fortfarande ganska sjuk… Goldie Wolgehagen arbetar i Beeman-butiken under sin syster Evas sjukdom… Homer Moody har rapporterats ganska sjuk… Mertin, Ernest Elliots unge son, är sjuk i lunginflammation… Pete Hessers barn återhämtar sig bra… Ralph McConnell har varit ganska sjuk den här veckan (Santa Fe Monitor, 14 februari 1918).”
Epidemin förvärrades. Sedan försvann den lika plötsligt som den kom. Män och kvinnor återvände till arbetet. Barnen återvände till skolan. Och kriget återfick sitt grepp om folks tankar.
Sjukdomen försvann dock inte från Miners tankar. Influensa var varken en anmälningspliktig sjukdom eller en sjukdom som någon statlig eller federal folkhälsoorganisation spårade. Ändå ansåg Miner att denna inkarnation av sjukdomen var så farlig att han varnade nationella folkhälsoföreträdare för den. Public Health Reports (numera Morbidity and Mortality Weekly Report), en veckotidning som produceras av U.S. Public Health Service för att uppmärksamma hälsovårdsmyndigheter på utbrott av smittsamma sjukdomar i hela världen, publicerade hans varning. Under de första sex månaderna av 1918 skulle detta vara den enda hänvisningen i den tidskriften till influensa någonstans i världen.
Historiker och epidemiologer har tidigare ignorerat Haskell troligen på grund av att hans rapport inte publicerades förrän i april och att den hänvisade till dödsfall den 30 mars, efter influensautbrott på andra håll. I själva verket var länet vid det laget fritt från influensa. Haskell County, Kansas, är det första dokumenterade fallet någonstans i världen av ett utbrott av influensa som är så ovanligt att en läkare varnade folkhälsovårdare. Det är fortfarande det första registrerade fallet som tyder på att ett nytt virus våldsamt anpassade sig till människan.
Om viruset inte hade sitt ursprung i Haskell finns det ingen bra förklaring till hur det kom dit. Det fanns inga andra kända utbrott någonstans i USA varifrån någon skulle kunna ha burit sjukdomen till Haskell, och inga antydningar om influensautbrott fanns vare sig i tidningar eller återspeglade i befolkningsstatistik någon annanstans i regionen. Och till skillnad från 1916 års utbrott i Frankrike kan man med fullständig säkerhet spåra virusets väg från Haskell till omvärlden.
Alla arméanställda från länet rapporterade till Funston för utbildning. Vänner och familj besökte dem på Funston. Soldaterna kom hem på permission och återvände sedan till Funston. Monitor rapporterade i slutet av februari: ”De flesta över hela landet har lagrippe eller lunginflammation (Santa Fe Monitor, 21 februari 1918)”. Den noterade också: ”Dean Nilson överraskade sina vänner genom att komma hem från Camp Funston på fem dagars permission. Dean ser ut som om soldatlivet är bra för honom.” Han återvände snart till lägret. Ernest Elliot reste för att besöka sin bror i Funston eftersom hans barn blev sjukt. Den 28 februari reste John Bottom till Funston. ”Vi förutspår att John kommer att bli en idealisk soldat”, skrev tidningen (Santa Fe Monitor 28 februari 1918).
Dessa män, och förmodligen andra som tidningen inte namngav, utsattes för influensa och skulle ha anlänt till Funston mellan den 26 februari och den 2 mars. Den 4 mars rapporterade den första soldaten i lägret att han var sjuk i influensa vid sjukanmälan. Lägret innehöll i genomsnitt 56 222 soldater. Inom tre veckor var mer än elvahundra andra tillräckligt sjuka för att kräva sjukhusvård, och ytterligare tusentals – det exakta antalet registrerades inte – behövde vård på sjukstugor utspridda på basen.
Oavsett om Haskell-viruset verkligen spreds över världen eller inte, tyder tidpunkten för explosionen i Funston starkt på att influensautbrottet där verkligen kom från Haskell. Under tiden matade Funston en ständig ström av män till andra amerikanska platser och till Europa, män vars verksamhet var att döda. De skulle vara skickligare på det än de visste.
Soldater rörde sig oavbrutet mellan Funston och omvärlden, särskilt till andra armébaser och Frankrike. Den 18 mars såg lägren Forrest och Greenleaf i Georgia sina första fall av influensa och i slutet av april drabbades tjugofyra av arméns trettiosex huvudläger av en influensaepidemi . Trettio av de femtio största städerna i landet hade också i april en ökning av överdödligheten till följd av influensa och lunginflammation. Även om denna vårvåg i allmänhet var mild – den dödliga andra vågen slog till på hösten – fanns det ändå några oroande resultat. I en senare studie från armén sägs: ”Vid den här tiden observerades för första gången fulminerande lunginflammation med blöta, blödande lungor, dödlig inom 24 till 48 timmar”. (Patologirapporterna tyder på vad vi nu kallar ARDS.) Den första registrerade obduktionen i Chicago av ett influensaoffer utfördes i början av april. Patologen noterade att ”lungorna var fulla av blödningar”. Han fann detta tillräckligt ovanligt för att be den dåvarande redaktören för The Journal of Infectious Diseases ”att se över det som en ny sjukdom” .
Influensan bröt vid det laget ut i Frankrike, först i Brest, den enskilt största landstigningshamnen för amerikanska trupper. Vid det laget, som MacFarlane Burnet senare sade, ”är det lämpligt att följa influensans historia under denna period främst med avseende på arméns erfarenheter i Amerika och Europa.”
Det faktum att 1918 års pandemi troligen började i USA har betydelse eftersom det talar om för utredarna var de ska leta efter ett nytt virus. De måste leta överallt.
Under de senaste åren har Världshälsoorganisationen och lokala folkhälsomyndigheter ingripit flera gånger när nya influensavirus har smittat människor. Dessa ingripanden har förhindrat att virusen har anpassat sig till människan och utlöst en ny pandemi. Men endast 83 länder i världen – mindre än hälften – deltar i WHO:s övervakningssystem (WHO:s webbplats flunet http://rhone.b3e.jussieu.fr/flunet/www/docs.html). Även om viss övervakning sker även i de länder som inte formellt är anslutna till WHO:s övervakningssystem är den knappast tillräcklig. Om viruset överförs till människan i en glesbefolkad region i Kansas och inte i en tätbefolkad region i Asien, kan en sådan överföring från djur till människa ske var som helst. Och om inte WHO får mer resurser och de politiska ledarna agerar aggressivt på den diplomatiska fronten är en ny pandemi verkligen oundviklig.