De federale overheid is de laatste jaren agressiever en creatiever te werk gegaan bij de vervolging van frauduleuze verwijzingsactiviteiten in de gezondheidszorg. Deze creativiteit komt duidelijk naar voren in de recente zaak USA v. Beauchamp et al. (“Forest Park”).
Daarin beweerden aanklagers dat 21 personen frauduleuze marketingovereenkomsten hebben gebruikt om smeergeld of steekpenningen te betalen aan artsen voor het doorverwijzen van chirurgische patiënten naar het Forest Park Medical Center in Dallas, Texas. Hoewel de federale overheid gewoonlijk gebruik maakt van de Stark-wet en de Anti-Kickback Statute om fraude in de gezondheidszorg te bestrijden, valt een deel van de fraude in deze zaak traditioneel buiten de jurisdictie van deze wetten. Om de reikwijdte van de overheid uit te breiden, heeft zij daarom een anti-afpersingswet, de Travel Act, gebruikt om de onderliggende overtredingen van de staatswet inzake omkoping te “federaliseren”. In wat volgt, geven we een kort overzicht van deze zaak en bespreken we de implicaties ervan voor aanbieders.
Wat gebeurde er in de Forest Park-zaak?
In Forest Park beschreef de regering een samenzwering waarbij Forest Park Medical Center, een chirurgisch ziekenhuis dat in handen was van artsen, streefde naar een hogere vergoeding door te weigeren zich aan te sluiten bij netwerken van verzekeringsplannen, steekpenningen en smeergeld betaalde aan artsen en andere aanbieders in ruil voor verwijzingen en voor het uitvoeren van medische procedures in het ziekenhuis, en deze steekpenningen witwaste via schijnondernemingen (marketing- en managementovereenkomsten). Als extra stimulans om patiënten buiten het netwerk een hoge vergoeding te geven, zag het ziekenhuis ook af van eigen bijdragen en betaalde het voor hun reis- en verblijfskosten.
Het effect van deze fraude op de particuliere verzekeringsplannen was dat de plannen vele malen het normale tarief betaalden voor wat dezelfde procedures zouden hebben gekost in faciliteiten binnen het netwerk. Dit genereerde een enorme winst voor het ziekenhuis, dat deze illegale winsten vervolgens deelde met doorverwijzende aanbieders. Volgens de aanklagers ontvingen deze aanbieders tussen 2009 en 2013 ongeveer 40 miljoen dollar aan “marketinggeld”. In een bijzonder schandelijk voorbeeld ontving een enkele ruggengraatchirurg $ 7 miljoen voor zijn verwijzingen.
Ultimately, 10 van de aanvankelijke de 21 verdachten pleitten schuldig voor het proces. Van de overige 11 verdachten werden er 7 schuldig bevonden aan het overtreden van de federale Anti-Kickback Statute (“AKS”) (die iedereen verbiedt om iets van waarde aan te bieden, te betalen, te vragen of te ontvangen in ruil voor verwijzingen naar artikelen of diensten die worden vergoed door een federaal gezondheidszorgprogramma) en veroordeeld tot federale gevangenisstraffen variërend van 10 tot 65 jaar.
Wat deze zaak echter uniek maakt, is dat 2 van de 11 verdachten ook schuldig werden bevonden onder de Travel Act voor het betalen of ontvangen van smeergeld voor verwijzingen van particulier verzekerde patiënten.
Wat is de Travel Act en hoe heeft de federale regering deze toegepast op de Forest Park-zaak?
De Travel Act is een federale wet die oorspronkelijk werd gebruikt om de georganiseerde misdaad te bestrijden die gokspelen, verdovende middelen en omkoping van corrupte politici omvatte. Onder de Travel Act is het illegaal om een faciliteit in de interstatelijke handel te gebruiken (b.v. e-mail, telegraferen tussen staten, of het federale banksysteem) met de bedoeling om de opbrengsten van “onwettige activiteit” te distribueren. “Onwettige activiteit” omvat omkoping, zoals gedefinieerd in de staatswet.
In Forest Park baseerden de aanklagers hun Travel Act-aanspraken op onderliggende schendingen van het Texaanse commerciële omkopingsstatuut door te beweren dat de directeuren e-mailinstructies en het computernetwerk van een Federal Reserve Bank gebruikten om omkopingsbetalingen door te sturen naar een lege vennootschap, die op haar beurt het geld naar doorverwijzende artsen stuurde. Hoewel het misdrijf, het omkopen van artsen om patiënten naar het ziekenhuis door te verwijzen, zuiver een overtreding van het staatsrecht was, kunnen de aanklagers, omdat “handel tussen staten” werd gebruikt om het misdrijf uit te voeren, die overtreding van het staatsrecht “federaliseren” onder de Travel Act. Hierdoor kan de regering commercieel verzekeringsgeld vervolgen volgens het federale strafrecht.
Conclusie -Hoe beïnvloedt dit mijn ziekenhuis en/of praktijk?
De zaak Forest Park moet dienen als een herinnering aan ziekenhuizen, artsen en andere beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg dat er risico is op strafrechtelijke en civielrechtelijke blootstelling wanneer beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg compensatie ontvangen voor het doorverwijzen van patiënten. Aangezien de meeste federale fraudevervolgingen in de gezondheidszorg betrekking hebben op Medicare, Medicaid of andere federale gezondheidszorgprogramma’s, zien veel medische aanbieders het risico over het hoofd dat federale handhavingsinstanties ook regelingen met louter particuliere betalers onder de loep zullen nemen.
Als zodanig moeten organisaties in de gezondheidszorg alle compensatieregelingen herzien die specifiek zijn ontworpen om activiteiten in het kader van federale programma’s af te zonderen, om te bevestigen dat ze niet verboden zijn onder andere staatswetten die de basis zouden kunnen vormen voor blootstelling onder de Travel Act. Nalevingsprocedures en trainingsmateriaal moeten ook opnieuw worden geëvalueerd en bijgewerkt met informatie over hoe problematische regelingen onder de Travel Act kunnen worden opgespoord.
Voor meer informatie of voor juridische begeleiding met betrekking tot deze zaken, kunt u contact opnemen met de Healthcare-afdeling op sbemp.com. Onze advocaten hebben jarenlange ervaring op dit gebied en zullen ervoor zorgen dat uw praktijk een ethische en compliant omgeving blijft, zowel voor werknemers als patiënten.