„How low to go?” in treating hypertension has been hotly debated for 40 years. Przez ostatnią dekadę wytyczne kliniczne odbijały się od siebie, ku przerażeniu i dezorientacji zarówno lekarzy, jak i pacjentów.
Pierwszy zestaw krajowych wytycznych dotyczących ciśnienia krwi w 1977 roku sugerował, że tylko bardzo wysokie ciśnienie krwi wymaga leczenia. Do 2009 roku krajowe wytyczne stopniowo przesuwały się w kierunku coraz niższych celów, generalnie osiadając na 140/90 lub niższych dla większości ludzi, z niektórymi pacjentami wysokiego ryzyka wymagającymi 135/85 lub niższych.
Wielu lekarzy wyraziło zdziwienie, gdy wytyczne w 2014 roku i potwierdzone w tym roku zalecały, że większość pacjentów w wieku 60 lat i starszych potrzebowała celu tylko 150/90. Zamiast traktować starsze osoby bardziej agresywnie, zalecenie to sugerowało traktowanie ich mniej agresywnie, częściowo z powodu obaw o skutki uboczne leków.
Jednakże, gdy ciśnienie krwi jest mierzone w dużych populacjach, które są śledzone w czasie, ludzie z ciśnieniem krwi około 115/70 żyją najdłużej. Ale ci z niższym ciśnieniem krwi mogą być zdrowsi w inny sposób – być może są bardziej aktywni – i te wyniki nie przekładają się bezpośrednio na porady dotyczące leczenia wysokiego ciśnienia krwi.
Ale są inne wskazówki, że niższe jest lepsze. Ostatnio, we wpływowym badaniu (w którym brałem udział) o nazwie Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) porównano pacjentów, których docelowe ciśnienie krwi wynosiło 140/90 z pacjentami, którzy dążyli do 120/70. W badaniu wzięło udział 9,361 osób, w tym 195 ze Stanford, z wysokim ciśnieniem krwi i podwyższonym ryzykiem udaru i ataku serca ze względu na starszy wiek, łagodną chorobę nerek, chorobę serca lub czynniki ryzyka choroby serca. Oczekiwano, że badanie będzie trwało pięć lat, ale zostało przerwane po zaledwie trzech latach, ponieważ grupa otrzymująca intensywne leczenie z niższym ciśnieniem krwi zrobiła to znacznie lepiej, z 25 procentami mniej zgonów, a także mniejszą liczbą ataków serca i udarów.
Dane ze SPRINT wspierają bardziej agresywne leczenie pacjentów z większym ryzykiem. To podejście „oparte na ryzyku”, już przyjęte w leczeniu wysokiego poziomu cholesterolu i astmy, sprawia, że leczenie jest bardziej skuteczne, ponieważ dodatkowy wysiłek jest skierowany na tych, którzy mają najwięcej do zyskania. To niezwykłe, że pojedyncze badanie może zmienić wytyczne kliniczne, ale SPRINT oferuje przekonujące dowody na to, że obecne wytyczne mogą nie być wystarczająco agresywne.
Zobaczmy, jak to się odnosi do Margaret:
Przypomnijmy, że ma 53 lata i od 20 lat ma wysokie ciśnienie krwi. W związku z przyrostem masy ciała w czasie, wymaga ona teraz dwóch leków na ciśnienie krwi, aby utrzymać je w zakresie od 142/88 do 148/94. Jej lekarz chce rozpocząć przyjmowanie trzeciego leku, ale Margaret się temu sprzeciwia.
Obecne wytyczne sugerują utrzymanie ciśnienia krwi na poziomie 140/90 lub niższym, ponieważ istnieje tylko umiarkowane ryzyko wystąpienia chorób serca i udaru w przyszłości. Na razie wygląda na to, że dodanie trzeciego leku i skupienie się na zmianie stylu życia byłoby mądrym wyborem dla Margaret. Chociaż nie jest to odpowiedź, której Margaret szuka, istnieją dobre argumenty przemawiające za tym, aby jej ciśnienie krwi spadło przynajmniej poniżej 140/90. Jeśli z wiekiem jej ciśnienie pozostanie wysokie, znajdzie się ona w grupie podwyższonego ryzyka i powinna dążyć do osiągnięcia wartości 130/80.
Dłuższe utrzymywanie niższego ciśnienia krwi może zapobiec udarom i atakom serca — a być może nawet zapobiec poważnym komplikacjom u samej Małgorzaty. Mimo, że dla niektórych osób 140/90 może być odpowiednie jako docelowe ciśnienie krwi, osoby o podwyższonym ryzyku przyszłych udarów i ataków serca muszą obniżyć ciśnienie.
Droga naprzód jest jasna: musimy przyjąć niższe, trudniejsze do osiągnięcia wartości docelowe ciśnienia krwi, wymagające większej ilości leków i wspólnego skupienia się na zmianie stylu życia.
Jest to ostatnia część pięcioczęściowej serii „Zbyt wysokie”, stworzonej dla osób z wysokim ciśnieniem krwi oraz ich rodzin i przyjaciół. Poprzednie wpisy dotyczyły częstości występowania nadciśnienia tętniczego, najczęściej stosowanych leków, skutków ubocznych leków oraz znaczenia zmiany stylu życia. Niektóre dane w tej serii pochodzą z QuintilesIMS. Dodatkowe informacje można uzyskać pod adresem [email protected].
Randall Stafford, MD, PhD, jest profesorem medycyny i lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej w Stanford. Był jednym z kilku badaczy Stanforda w SPRINT i jest członkiem grupy pracującej nad wytycznymi dotyczącymi wysokiego ciśnienia krwi, które wkrótce zostaną wydane przez American Heart Association. Opracowuje praktyczne strategie mające na celu poprawę sposobu, w jaki lekarze i konsumenci podchodzą do leczenia chorób przewlekłych i zapobiegania im.
Poprzednio: Too high: Pomimo leków, wskaźniki ciśnienia krwi nadal gwałtownie rosną w Stanach Zjednoczonych, Zbyt wysokie: Starsze leki działają dobrze na nadciśnienie, nowe leki wykazują niewiele innowacji, Zbyt wysokie: Efekty uboczne utrudniają stosowanie wielu leków na ciśnienie krwi oraz Zbyt wysoko: W przypadku wysokiego ciśnienia krwi, zmiana stylu życia jest najskuteczniejszym i najbezpieczniejszym lekiem
Image by succo
.