În dimineața zilei de 14 mai 1993, un bărbat nativ american în vârstă de 19 ani călătorea cu mașina prin regiunea Four Corners din New Mexico, Statele Unite ale Americii – zona în care se întâlnesc New Mexico, Arizona, Colorado și Utah – când a început să respire atât de greu, încât membrii familiei care îl însoțea, alarmați, au oprit într-o benzinărie din apropiere pentru a cere ajutor. Din toate punctele de vedere, tânărul, un maratonist de competiție de renume local, se afla anterior într-o stare de sănătate bună. Cu câteva zile mai devreme, el vizitase o clinică ambulatorie din cauza febrei și a mialgiei, fusese tratat simptomatic și se simțea suficient de bine în dimineața zilei de 14 mai pentru a se îmbarca într-o călătorie de la casa sa din Crownpoint, New Mexico, la Gallup, New Mexico. Cu toate acestea, în momentul în care a sosit echipajul de ambulanță care a intervenit, acesta se prăbușise din cauza unei insuficiențe respiratorii. A fost dus la departamentul de urgență de la Gallup Indian Medical Center, unde s-a constatat că avea un edem pulmonar înfloritor și unde, în ciuda eforturilor maxime de resuscitare, a murit în departamentul de urgență.
Personalul medical de la departamentul de urgență a fost, pe bună dreptate, nedumerit cu privire la motivul pentru care un atlet adolescent extrem de în formă ar fi murit atât de repede din cauza unui edem pulmonar acut. În New Mexico, orice deces inexplicabil, suspect sau altfel neregulamentar este, prin lege, raportabil la Biroul de Investigații Medicale din New Mexico. Ofițerul de serviciu în acea zi în Gallup era un tânăr investigator pe nume Richard Malone.
După ce a ajuns la spital și a ascultat descrierea clinică, Malone a fost surprins de asemănarea acestui deces cu un alt deces pe care îl investigase cu câteva săptămâni mai devreme în aceeași unitate. La acel moment, fusese chemat după ce o tânără, de asemenea membră a tribului Navajo, murise din cauza unui edem pulmonar acut, fără indicii clinice care să indice o etiologie distinctă. Malone sesizase acel caz pentru o examinare post-mortem către Patricia McFeeley, un patolog de la Universitatea din New Mexico care lucra în colaborare cu biroul medicului legist. McFeeley raportase că tânăra femeie murise din cauza unui edem pulmonar care era evident în urma unor examinări grosiere și microscopice. Inima acestei paciente era normală din punct de vedere structural, iar rezultatele testelor serologice și microbiologice nu au fost revelatoare.
Patologul a recunoscut că a fost nedumerit de acest caz și a discutat cu Malone despre neliniștea sa. McFeeley se afla din nou la muncă în Albuquerque în dimineața zilei de 14 mai, iar când Malone a sunat și i-a împărtășit gândurile sale cu privire la similitudinea celor 2 cazuri, ea a fost de acord cu ușurință să efectueze o autopsie la persoana decedată. Cu aceasta, Malone s-a îndreptat spre sala de așteptare a departamentului de urgență pentru a aborda familia tânărului în vederea obținerii permisiunii de a transporta cadavrul la laboratorul de stat din Albuquerque. Domnul Malone se aștepta că va trebui să convingă cu blândețe familia să fie de acord, deoarece poporul Navajo este, în general, refractar la orice acțiune care ar putea fi percepută ca deranjându-i pe cei proaspăt morți. Când a întâlnit familia adunată, a fost șocat de povestea lor comună.
Pacientul fusese în drum spre Gallup de la locuința sa din micul sat din rezervația Navajo, Crownpoint, în acea dimineață, pentru a participa la o înmormântare, care urma să înceapă la o casă mortuară aflată literalmente vizavi de Centrul Medical Indian. Înmormântarea planificată era cea a logodnicei sale, mama în vârstă de 21 de ani a copilului său nou-născut. Tânăra, care era, de asemenea, o alergătoare activă, murise cu doar câteva zile mai devreme la o clinică rurală periferică din rezervație. De asemenea, se plânsese doar de febră și mialgii anterioare, iar declinul stării sale de sănătate a fost atât de brusc la clinica izolată încât nu a existat timp suficient pentru a o transporta la o unitate cu personal complet. Deoarece Crownpoint este situat în rezervația Navajo și este guvernat de legea tribală și nu de cea statală, clinica de acolo nu era obligată să respecte cerințele de raportare din New Mexico. Prin urmare, biroul lui Malone nu avea nicio înregistrare a morții ei sau a circumstanțelor înconjurătoare. Malone a recunoscut relevanța acestui mic grup de cazuri și, după ce l-a informat rapid pe McFeeley prin telefon, a convins familia tinerei să permită ca rămășițele ei să fie examinate în Albuquerque. Malone a invocat sănătatea copilului lor nou-născut supraviețuitor ca factor decisiv pentru a-i convinge pe membrii reticenți ai familiei să permită statului să procedeze la autopsie.
După ce s-a asigurat că ambele cadavre au fost asigurate pentru transport, Malone l-a căutat pe Bruce Tempest, medicul care îndeplinea funcția de director medical pentru Gallup Indian Medical Center. În timp ce asculta raportul lui Malone, Tempest și-a amintit că fusese implicat în cel puțin 2 consultări informale recente cu alți medici care se ocupaseră de tineri membri ai tribului, anterior sănătoși, care muriseră într-un mod dramatic din cauza unei boli respiratorii misterioase. Amândoi bărbații au fost de acord că se impuneau acțiuni suplimentare imediate. Ei au decis ca Malone să cerceteze dosarele medicului legist de stat pentru informații, iar Tempest să-și cerceteze colegii clinicieni din zona Four Corners pentru cazuri similare.
Examinările post-mortem ale celor 2 noi cazuri-pacienți au arătat doar un edem pulmonar sever și inexplicabil. Malone și Tempest au descoperit rapid mai multe noi cazuri suspecte din lunile precedente, iar la 17 mai 1993, Departamentul de Sănătate din New Mexico a fost notificat cu privire la preocupările lor. Oficialii statului au redactat o scrisoare care a fost trimisă clinicienilor din zona celor 4 state: Arizona, Colorado, New Mexico și Utah. Comunicarea oferea o scurtă descriere a cazurilor de până atunci și cerea ca orice caz similar să le fie raportat imediat. Expedierea a fost eficientă în identificarea câtorva alte cazuri potențiale.
Din păcate, la scurt timp după aceea, când presa laică a raportat că o boală inexplicabilă ucide tineri membri ai triburilor din întreaga regiune Four Corners, a urmat o panică aproape totală a populației. Oamenii Navajo și Hopi au fost evitați, dezinvitați de la evenimentele sportive regionale și făcuți să nu se simtă bineveniți în locurile publice. Politicienii au fost presați să acționeze. La 28 mai, în după-amiaza zilei de vineri din weekendul Memorial Day, oficialii din domeniul sănătății din statul New Mexico au contactat Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC), au descris situația lor dificilă și au cerut asistență de specialitate.
În câteva ore de la solicitarea de ajutor, o echipă de investigatori s-a adunat și s-a mobilizat. Jay Butler, un epidemiolog experimentat din cadrul Serviciului de Informații Epidemice al CDC, a fost desemnat ca lider. Doi tineri ofițeri ai Serviciului de Informații Epidemice (Ronald Moolenar și Jeffrey Duchin) l-au asistat. La mai puțin de 24 de ore de la organizarea grupului, aceștia au sosit la aeroportul din Albuquerque și au fost transportați în campusul Universității din New Mexico, unde li s-au alăturat membri ai facultății de medicină a Universității din New Mexico, medici din cadrul Serviciului de sănătate indian și diverși alți oficiali de stat și federali din domeniul sănătății.
Primul punct de lucru a fost definirea cazurilor, iar oficialii din domeniul sănătății au fost de acord să evalueze orice pacient din zonă care, începând cu data de 1 ianuarie 1993, a prezentat dovezi imagistice de infiltrate bilaterale inexplicabile cu hipoxemie asociată. De asemenea, echipa urma să evalueze orice deces survenit în urma unui edem pulmonar inexplicabil. Mai mult de 30 de cazuri suspecte, cu diferite grade de informații clinice disponibile, au fost prezentate grupului. Adunarea a evoluat apoi într-o sesiune de brainstorming, în cadrul căreia participanții au fost invitați să își ofere părerile cu privire la potențialele etiologii ale epidemiei. Au fost prezentate diverse idei, de la cele mai exotice la cele mai banale. Ciuma, tularemia, antraxul și alte multiple boli potențiale au fost respinse ca posibilități din cauza lipsei oricăror dovezi care să le confirme.
Până la sfârșitul weekendului prelungit, consensul a fost că epidemia a fost rezultatul uneia dintre cele 3 cauze posibile. Prima considerație a fost cea a unui tip de gripă virală nou, agresiv și nerecunoscut anterior. A doua a fost aceea că o toxină de mediu a fost agentul cauzal, ceea ce era cu siguranță plauzibil într-o zonă agricolă cu un climat de reglementare mai puțin optim și cu un istoric de testare a armelor militare. A treia posibilitate enumerată era cea mai fascinantă: că un agent patogen nerecunoscut anterior era cauza epidemiei (1).
Marți, 1 iunie, cincisprezece membri ai echipei CDC au început o examinare meticuloasă, la fața locului, a dosarelor medicale. Aceștia au procurat, de asemenea, mostre de țesut de la cazurile suspecte, care au fost transportate cu avionul la sediul CDC din Atlanta, Georgia, pentru analiză imediată. Epidemiologii au intervievat familiile pacienților și ale martorilor și au efectuat inspecții amănunțite ale locuințelor și locurilor de muncă ale acestora.
Până vineri, 4 iunie, oamenii de știință din cadrul Secției de agenți patogeni speciali de la CDC au testat IgM extrasă de la 9 pacienți cu un panel de 25 de probe de stoc de virusuri diferite din laboratorul de la CDC. Anticorpii de la toți cei 9 pacienți au prezentat reactivitate încrucișată cu fiecare dintre cele 3 specii diferite de hantavirus și cu niciunul dintre celelalte 22 de virusuri. Se știa că hantavirusurile sunt agenții cauzali ai unei familii de boli de gravitate variabilă, cunoscute sub denumirea colectivă de febră hemoragică cu sindrom renal (HFRS), care afectează pacienții din emisfera nordică, din Scandinavia până în Peninsula Coreeană. Cele 3 eșantioane de hantavirus testate inițial au fost: virusul Hantaan, cauza febrei hemoragice coreene; virusul Seoul, agentul cauzal al unei forme de HFRS comune în Asia; și virusul Puumala, cauza unei forme relativ ușoare de HFRS în Europa de Nord. La scurt timp după aceea, s-a constatat că aceleași eșantioane au prezentat reacții încrucișate cu virusul Prospect Hill, despre care se știa că infectează rozătoarele din Maryland, dar care nu fusese niciodată izolat din țesuturi umane sau asociat cu boli umane (2).
Câțiva membri ai echipei de investigare aveau o vastă experiență internațională în domeniul bolilor infecțioase și cunoștințe despre epidemiologia și evoluția clinică a HFRS. Se știa că boala era cauzată de diferite tipuri de hantavirus și că se transmite la om prin inhalarea virusului eliminat din excrementele rozătoarelor. Sindromul se caracterizează printr-o modificare enormă a permeabilității endoteliale vasculare, predominant la nivelul rinichilor, cu pierderea unor cantități masive de lichid intravascular în parenchimul renal extravascular și în spațiul retroperitoneal. Gradul de epuizare a lichidului intravascular este atât de sever încât apare hemoconcentrația, iar pacienții au adesea creșteri pronunțate ale concentrațiilor de hemoglobină și ale valorilor hematocritului.
Medicii clinici din echipa de investigație au observat niveluri ridicate de hemoconcentrație la mai multe dintre cazurile potențiale și, în lumina constatărilor CDC, au suspectat că au de-a face acum cu o nouă boală cu hantavirus. Această concluzie a fost un salt substanțial de gândire din mai multe motive. La acea vreme, în emisfera vestică, hantavirusurile erau recunoscute ca infectând doar rozătoarele și nu fusese descris niciun caz de boală umană. În plus, pacienții din grupul de studiu aveau puține dovezi de afectare renală; organul țintă predominant a fost plămânul în toate cazurile. Fără a fi descurajați de aceste discrepanțe, unii membri ai grupului au postulat, într-o manieră profund premonitorie, că epidemia a fost cauzată de un hantavirus încă nerecunoscut care a vizat endoteliul capilar pulmonar.
Acționând pe baza noilor informații, CDC a trimis o echipă de prindere a rozătoarelor în New Mexico. Pe parcursul săptămânii care a urmat, au fost capturate ≈1.700 de rozătoare în locațiile pacienților și în cele de control. Rozătorul cel mai frecvent capturat a fost Peromyscus maniculatus, șoarecele cerb (3).
În paralel, Direcția Patogeni Speciali din Atlanta a lucrat cu febrilitate pentru a descoperi noul hantavirus. La 10 iunie, folosind tehnologia PCR cu transcriere inversă, acești oameni de știință au reușit să obțină o secvență din segmentul mediu al șirului de ARN al virusului suspectat. Laboratorul de patologie virală a identificat, de asemenea, antigene hantavirale în endoteliul patului capilar pulmonar și în alte țesuturi (4). La mai puțin de o săptămână mai târziu, la 16 iunie, aceeași echipă a identificat o secvență identică a perechii de bază a virusului, precum și o prevalență a anticorpilor împotriva hantavirusului, în specimene de șoareci Peromyscus maniculatus capturate la fața locului (5). Virusul și rezervorul său de rozătoare fuseseră identificate definitiv la mai puțin de 3 săptămâni după ce CDC își reunise grupul de lucru.
Noul virus s-a dovedit dificil de cultivat și abia în noiembrie 1993 echipele de la CDC și de la US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (Fort Detrick, MD, SUA) au reușit să cultive virusul. Recomandarea lor inițială a fost să numească agentul patogen virusul Muerto Canyon, după o zonă implicată din Rezervația Navajo. Poporul Navajo a reacționat puternic împotriva oricărei asocieri ulterioare cu boala care a dus la atâtea prejudecăți inițiale, iar bătrânii tribului au făcut apel la oficiali să se răzgândească. În cele din urmă, noul agent a fost numit oficial virusul Sin Nombre (virusul fără nume).
În timp ce cercetătorii de bancă identificau cu succes agentul patogen, epidemiologii și clinicienii clarificau evoluția clinică a sindromului nou recunoscut. S-a constatat că optsprezece pacienți au avut fie dovezi serologice, fie dovezi PCR de infecție. Acești pacienți au fost în mare parte adulți tineri, cu o evidentă menajare a extremelor vieții. Examinările fizice au fost remarcabile pentru febră, tahipnee, tahicardie și hipotensiune. Edemul pulmonar sever a fost aproape omniprezent, iar rata mortalității în focarul inițial a depășit 75%. S-a evidențiat un model de laborator distinct, caracterizat prin hipoxemie, leucocitoză cu prezența imunoblastelor periferice, hemoconcentrație cu o creștere marcantă a hemoglobinei și a hematocritului, trombocitopenie și creșterea timpilor de protrombină și de tromboplastină parțială. Aspectul predominant la radiografia toracică a fost reprezentat de infiltrate parenchimatoase bilaterale. S-a observat, de asemenea, un profil hemodinamic neobișnuit. Pacienții la care fuseseră plasați catetere în artera pulmonară au prezentat o reducere severă a debitului cardiac și o creștere marcată a rezistenței vasculare sistemice, în asociere cu presiuni de presiune capilară pulmonară normală sau scăzută, în concordanță cu șocul cardiogen și edemul pulmonar necardiac. Examinarea histopatologică a plămânilor pacienților care au decedat a arătat o infiltrație interstițială limfoidă moderată cu edem alveolar sever (4).
Lucrarea remarcabilă a Grupului de Studiu Hantavirus, care descrie sindromul pulmonar cu hantavirus (HPS) nou definit, a fost publicată în ediția din 7 aprilie 1994 a The New England Journal of Medicine (6). Un editorial elogios care trece în revistă efortul echipei a apărut în același număr.
A rămas o întrebare arzătoare pentru comunitatea științifică. De ce a apărut epidemia în regiunea Four Corners și de ce a avut loc în primăvara anului 1993? Biologii de la Universitatea din New Mexico se întâmplau să studieze populația de șoareci de cerb din acea regiune în acel moment. Aceștia au descoperit că populația de șoareci din 1993 era de 10 ori mai mare decât fusese în primăvara precedentă. Lucrând împreună cu o echipă de oameni de știință din domeniul mediului, acești biologi au demonstrat că, din cauza umidității crescute din timpul iernii El Niño, în regiunea Four Corners a existat o abundență relativă de vegetație de primăvară care a oferit adăpost și hrană pentru fauna regională. Creșterea explozivă rezultată a populației de rozătoare a fost urmată de creșterea expunerii umane la vectorul șoarecele de cerb (7).
.