Nos últimos anos, o governo federal tem mostrado maior agressividade e criatividade na sua acusação de atividades fraudulentas de encaminhamento dentro da profissão de saúde. Essa criatividade está na frente e no centro do recente caso EUA v. Beauchamp et al. (“Forest Park”).
Há, os promotores alegaram que 21 indivíduos usaram acordos de marketing fraudulento para pagar propinas ou subornos a médicos para encaminhar pacientes cirúrgicos ao Forest Park Medical Center em Dallas, Texas. Embora o governo federal normalmente utilize a Lei Stark e o Estatuto Anti-Cickback para combater a fraude na área da saúde, algumas das fraudes envolvidas neste caso tradicionalmente cairiam fora da jurisdição para essas leis. Portanto, para que o governo estendesse seu alcance, empregou uma lei anti-racketeering, a Lei de Viagens, para “federalizar” as violações da lei estadual subjacente ao suborno. No que se segue, detalhamos brevemente esse caso e discutimos suas implicações para os provedores.
O que aconteceu no caso Forest Park?
No Forest Park, o governo detalhou uma conspiração pela qual o Forest Park Medical Center, um hospital cirúrgico de propriedade dos médicos, procurou aumentar o reembolso, recusando-se a aderir a redes de planos de seguro, pagou subornos e propinas a médicos e outros provedores em troca de referências e de realizar procedimentos médicos no hospital, e lavou esses subornos por meio de empreendimentos comerciais fraudulentos (acordos de marketing e gerenciamento). Como incentivo adicional ao alto reembolso de pacientes fora da rede, o hospital também renunciou ao copay e pagou por suas viagens e hospedagem.
O efeito dessa fraude sobre os planos de seguro privado foi que os planos pagavam muitas vezes a taxa normal pelo que esses mesmos procedimentos teriam custado em instalações dentro da rede. Isso gerou um enorme lucro para o hospital, que então compartilhou esses ganhos ilegais com os fornecedores de referência. De acordo com os promotores, entre 2009 e 2013, esses provedores foram pagos aproximadamente 40 milhões de dólares em “dinheiro de marketing”. Num exemplo particularmente flagrante, um único cirurgião espinhal recebeu 7 milhões de dólares pelas suas referências.
Ultimamente, 10 dos 21 arguidos iniciais declararam-se culpados antes do julgamento. Dos 11 réus restantes, 7 foram considerados culpados de violação do Estatuto Federal Anti-Cickback (“AKS”) (que proíbe qualquer pessoa de oferecer, pagar, solicitar ou receber qualquer coisa de valor em troca de referências de itens ou serviços reembolsáveis sob um programa federal de saúde) e condenados a penas de prisão federais que variam de 10 a 65 anos.
No entanto, o que torna este caso único é que 2 dos 11 réus também foram considerados culpados sob o Travel Act por pagar ou receber propinas por indicações de pacientes com seguro privado.
O que é o Travel Act e como o Governo Federal o aplicou ao caso Forest Park?
O Travel Act é uma lei federal originalmente usada para combater o crime organizado envolvendo jogo, narcóticos e suborno de políticos corruptos. De acordo com a Lei de Viagens é ilegal usar uma instalação no comércio interestadual (por exemplo, e-mail, fios entre estados, ou o sistema bancário federal) com a intenção de distribuir os lucros da “atividade ilegal”. A “atividade ilegal” inclui suborno, conforme definido pela lei estadual.
No Forest Park, os promotores de justiça basearam suas reivindicações da Lei de Viagens em violações subjacentes ao estatuto de suborno comercial do Texas alegando que os diretores usaram instruções por e-mail e uma rede de computadores do Federal Reserve Bank para transmitir pagamentos de suborno a uma empresa fantasma, que, por sua vez, enviou o dinheiro para os médicos encaminhadores. Embora o crime, o suborno de médicos para encaminhar pacientes ao hospital, foi puramente uma violação da lei estadual, porque o “comércio interestadual” foi usado para realizar o crime, os promotores podem “federalizar” essa violação da lei estadual sob a Lei de Viagens. Isso permite que o governo busque propinas de seguros comerciais sob a lei penal federal.
Conclusão – Como isso afeta meu hospital e/ou prática?
O caso Forest Park deve servir como um lembrete aos hospitais, médicos e outros profissionais de saúde que há risco de exposição criminal e civil sempre que os profissionais de saúde receberem compensação por encaminhamento de pacientes. Uma vez que a maioria dos processos por fraude na área da saúde federal tem envolvido Medicare, Medicaid ou outros programas federais de saúde, muitos provedores médicos negligenciam o risco de que as agências federais de saúde também examinem os acordos com pagadores puramente privados.
Assim, as organizações de saúde devem rever quaisquer acordos de compensação que tenham sido especificamente projetados para esculpir os negócios dos programas federais para confirmar que eles não são proibidos por outras leis estaduais que podem formar a base para a exposição sob a Lei de Viagens. Procedimentos de conformidade e materiais de treinamento também devem ser reavaliados e atualizados com informações sobre como identificar arranjos problemáticos sob a Lei de Viagens.
Para mais informações ou para orientação legal sobre esses assuntos, entre em contato com o Departamento de Saúde em sbemp.com. Nossos advogados têm anos de experiência neste campo e garantirão que sua prática permaneça um ambiente ético e de conformidade tanto para os trabalhadores quanto para os pacientes.
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