Morgonen den 14 maj 1993 färdades en 19-årig amerikansk indian i bil genom Four Corners-regionen i New Mexico, USA – området där New Mexico, Arizona, Colorado och Utah möts – när han blev så svårt andfådd att hans alarmerade medföljande familjemedlemmar stannade till på en närliggande bensinstation för att ringa efter hjälp. Den unge mannen, en lokalt känd maratonlöpare som tävlade i maratonlöpning, hade av allt att döma varit vid god hälsa tidigare. Några dagar tidigare hade han besökt en öppenvårdsklinik på grund av feber och myalgi, behandlades symptomatiskt och mådde tillräckligt bra tidigt på morgonen den 14 maj för att påbörja en resa från sitt hem i Crownpoint, New Mexico, till Gallup, New Mexico. När ambulanspersonalen anlände hade han dock kollapsat på grund av andningssvikt. Han fördes till akutmottagningen vid Gallup Indian Medical Center, där han konstaterades ha ett kraftigt lungödem och där han trots maximala återupplivningsförsök avled på akutmottagningen.
Den medicinska personalen på akutmottagningen var förståeligt nog förbryllad över varför en extremt vältränad idrottsman i tonåren så snabbt skulle dö av akut lungödem. I New Mexico ska alla oförklarliga, misstänkta eller på annat sätt oregelbundna dödsfall enligt lag rapporteras till New Mexico Office of the Medical Investigator. Den polis som tjänstgjorde den dagen i Gallup var en ung utredare vid namn Richard Malone.
När han anlände till sjukhuset och hörde den kliniska berättelsen blev Malone förvånad över likheten mellan detta dödsfall och ett annat dödsfall som han hade undersökt några veckor tidigare på samma anläggning. Då hade han blivit tillkallad efter att en ung kvinna, som också tillhörde Navajostammen, hade dött av akut lungödem utan att det fanns några kliniska ledtrådar som pekade på en tydlig etiologi. Malone hade hänvisat fallet till Patricia McFeeley, en patolog från University of New Mexico som arbetade i samarbete med rättsläkarens kontor, för en obduktion. McFeeley hade rapporterat att den unga kvinnan hade dött av ett lungödem som var uppenbart vid grova och mikroskopiska undersökningar. Hjärtat hos denna patient var strukturellt normalt och resultaten av serologiska och mikrobiologiska tester var icke avslöjande.
Patologen var visserligen förbryllad av fallet och hade diskuterat sin oro med Malone. McFeeley var återigen på jobbet i Albuquerque på morgonen den 14 maj, och när Malone ringde och delade med sig av sina tankar om likheten mellan de två fallen gick hon gärna med på att utföra en obduktion på den avlidne personen. Därmed begav sig Malone till väntrummet på akutmottagningen för att kontakta den unge mannens familj för att få tillstånd att transportera kroppen till det statliga laboratoriet i Albuquerque. Malone förväntade sig att han skulle bli tvungen att försiktigt övertala familjen att gå med på det, eftersom navajofolket i allmänhet är motståndare till alla åtgärder som skulle kunna uppfattas som störande för de nyligen döda. När han träffade den samlade familjen chockades han av deras gemensamma historia.
Patienten hade varit på väg till Gallup från sitt hem i den lilla Navajo-reservatsbyn Crownpoint den morgonen för att delta i en begravning, som var på väg att påbörjas på en begravningsbyrå bokstavligen tvärs över gatan från Indian Medical Center. Den planerade begravningen gällde hans fästmö, den 21-åriga mamman till hans spädbarn. Den unga kvinnan, som också var en aktiv löpare, hade dött bara några dagar tidigare på en klinik i ett avlägset beläget reservat på landsbygden. Hon hade också bara klagat över tidigare feber och myalgi, och hennes hälsotillstånd hade försämrats så snabbt på den avlägsna kliniken att det inte fanns tillräckligt med tid för att transportera henne till en fullt bemannad inrättning. Eftersom Crownpoint ligger i Navajo-reservatet och styrs av stam- snarare än delstatslagstiftning, var kliniken där inte skyldig att följa New Mexicos rapporteringskrav. Följaktligen hade Malones kontor inga uppgifter om hennes död eller om de omgivande omständigheterna. Malone insåg relevansen av denna lilla grupp av fall, och efter att snabbt ha informerat McFeeley per telefon övertygade han den unga kvinnans familj om att låta hennes kvarlevor undersökas i Albuquerque. Malone åberopade hälsan hos deras överlevande spädbarn som en avgörande faktor för att övertyga motvilliga familjemedlemmar om att låta staten fortsätta med obduktionerna.
Efter att ha försäkrat sig om att båda kropparna hade säkrats för transport sökte Malone upp Bruce Tempest, den läkare som tjänstgjorde som medicinsk chef för Gallup Indian Medical Center. Medan han lyssnade på Malones rapport kom Tempest ihåg att han nyligen hade deltagit i minst två informella samråd med andra läkare som hade tagit hand om unga, tidigare friska stammemedlemmar som hade dött på ett dramatiskt sätt till följd av en mystisk andningssjukdom. Båda männen var överens om att det var nödvändigt att vidta omedelbara ytterligare åtgärder. De beslöt att Malone skulle söka information i den statliga rättsläkarens register och att Tempest skulle undersöka sina kliniska kollegor i Four Corners-området efter liknande fall.
Postmortemundersökningarna av de två nya fallpatienterna visade endast oförklarliga, allvarliga lungödem. Malone och Tempest avslöjade snabbt flera nya misstänkta fall från de föregående månaderna, och den 17 maj 1993 underrättades New Mexico Department of Health om deras oro. De statliga tjänstemännen utarbetade ett brev som skickades till kliniker i fyrstatsområdet Arizona, Colorado, New Mexico och Utah. Meddelandet innehöll en kort beskrivning av de hittills inträffade fallen och bad att alla liknande fall omedelbart skulle rapporteras till dem. Utskicket var effektivt när det gällde att identifiera flera andra potentiella fall.
Tyvärr uppstod det snart därefter nästan panik bland allmänheten när lekmannapressen rapporterade att en oförklarlig sjukdom dödade unga stammemedlemmar i hela Four Corners-regionen. Navajo- och Hopifolket undveks, avvisades från regionala idrottsevenemang och fick känna sig ovälkomna på offentliga platser. Politiker pressades att agera. Den 28 maj, fredagseftermiddagen under Memorial Day-helgen, kontaktade New Mexicos hälsovårdsmyndigheter i delstaten New Mexico Centers for Disease Control and Prevention (CDC), beskrev sin situation och bad om experthjälp.
Sedan några timmar efter att de hade begärt hjälp samlades och mobiliserades ett team av utredare. Jay Butler, en erfaren epidemiolog vid Epidemic Intelligence Service vid CDC, utsågs till ledare. Två unga tjänstemän från Epidemic Intelligence Service (Ronald Moolenar och Jeffrey Duchin) bistod honom. Mindre än 24 timmar efter det att gruppen hade organiserats anlände de till flygplatsen i Albuquerque och transporterades till campus vid University of New Mexico, där de fick sällskap av medlemmar av den medicinska fakulteten vid University of New Mexico, läkare från Indian Health Service och olika andra hälsovårdstjänstemän i delstaten och på federal nivå.
Det första arbetet var att definiera fall, och hälsovårdstjänstemännen enades om att utvärdera alla patienter från området som, från och med den 1 januari 1993, hade uppvisat bildbevis på oförklarliga bilaterala infiltrationer med tillhörande hypoxemi. Teamet skulle också utvärdera alla dödsfall som hade inträffat med oförklarligt lungödem. Mer än 30 misstänkta fall, med varierande grad av tillgänglig klinisk information, presenterades för gruppen. Samlingen utvecklades sedan till en brainstorming-session, där deltagarna uppmanades att ge sina tankar om möjliga etiologier till utbrottet. Olika idéer lades fram, allt från exotiska till vardagliga. Pest, tularemi, mjältbrand och flera andra potentiella sjukdomar avfärdades som möjligheter på grund av avsaknaden av bekräftande bevis.
I slutet av den långa helgen var man överens om att utbrottet berodde på en av tre möjliga orsaker. Det första övervägandet var att det rörde sig om en ny, aggressiv och tidigare okänd typ av virusinfluensa. Den andra var att ett miljögift var det orsakande agenset, vilket förvisso var rimligt i ett jordbruksområde med ett mindre optimalt regleringsklimat och en historia av militära vapentester. Den tredje möjligheten var den mest fascinerande: att en tidigare okänd patogen var orsaken till epidemin (1).
Tisdagen den 1 juni påbörjade femton medlemmar av CDC-teamet en noggrann genomgång av medicinska journaler på plats. De tog också vävnadsprover från misstänkta fall som flögs till CDC:s högkvarter i Atlanta, Georgia, för omedelbar analys. Epidemiologer intervjuade patient- och kontrollfamiljer och utförde detaljerade inspektioner av deras hem och arbetsplatser.
Fredagen den 4 juni hade forskare från Special Pathogens Branch vid CDC testat extraherat IgM från 9 patienter med en panel av 25 olika virusstockprover från laboratoriet vid CDC. Antikroppar från alla 9 patienter visade korsreaktivitet med var och en av 3 olika hantavirusarter och med inget av de andra 22 virusen. Hantavirus var kända för att vara orsakerna till en familj av sjukdomar av varierande svårighetsgrad, som tillsammans kallas hemorragisk feber med njursyndrom (HFRS) och som drabbar patienter på norra halvklotet från Skandinavien till Koreahalvön. De tre hantavirusprover som ursprungligen testades var Hantaanvirus, som orsakar koreansk hemorragisk feber, Seoulvirus, som orsakar en form av HFRS som är vanlig i Asien, och Puumalavirus, som orsakar en relativt mild form av HFRS i norra Europa. Kort därefter visade det sig att samma prover korsreagerade med Prospect Hill virus, som var känt för att infektera sorkar i Maryland, men som aldrig hade isolerats från mänsklig vävnad eller förknippats med sjukdom hos människor (2).
Flera av medlemmarna i utredningsgruppen hade omfattande internationell erfarenhet av infektionssjukdomar och kunskap om epidemiologin och det kliniska förloppet av HFRS. Man visste att sjukdomen orsakades av olika typer av hantavirus och att den överförs till människor genom inandning av virus som sprids i gnagarnas avföring. Syndromet kännetecknas av en enorm förändring av den vaskulära endotelpermeabiliteten, främst i njurarna, med förlust av enorma mängder intravaskulär vätska till njurarnas extravaskulära parenkym och retroperitoneala rum. Graden av intravaskulär vätskebrist är så allvarlig att hemokoncentration uppstår, och patienterna har ofta uttalade ökningar av hemoglobinkoncentrationer och hematokritvärden.
Den kliniska personalen i undersökningsgruppen hade noterat höga nivåer av hemokoncentration i flera av de potentiella fallen och mot bakgrund av CDC:s resultat misstänkte de att de nu hade att göra med en ny hantavirus-sjukdom. Denna slutsats var ett betydande språng i tanken av flera skäl. På västra halvklotet var hantavirus vid den tiden kända för att endast infektera gnagare, och inget fall av sjukdom hos människor hade beskrivits. Dessutom hade patienterna i undersökningsgruppen få tecken på njurpåverkan; det dominerande målorganet var i samtliga fall lungan. Utan att låta sig avskräckas av dessa diskrepanser postulerade vissa gruppmedlemmar, på ett djupt förutseende sätt, att utbrottet orsakades av ett ännu okänt hantavirus som riktade in sig på det pulmonella kapillära endotelet.
Med anledning av den nya informationen skickade CDC ut en grupp för att fånga gnagare i fällor till New Mexico. Under den följande veckan fångades ≈1 700 gnagare på patient- och kontrollplatser. Den gnagare som säkrades mest var Peromyscus maniculatus, hjortmusen (3).
Tidigare arbetade Special Pathogens Branch i Atlanta febrilt för att avslöja det nya hantaviruset. Den 10 juni kunde dessa forskare med hjälp av PCR-teknik för omvänd transkription få fram en sekvens från det misstänkta virusets RNA-sträng i det medellånga segmentet av RNA-strängen. Viralpatologilaboratoriet identifierade också hantavirala antigener i endotelet i lungkapillärbädden och andra vävnader (4). Mindre än en vecka senare, den 16 juni, identifierade samma grupp en identisk virusbasparsekvens, liksom en prevalens av hantavirusantikroppar, från musprover från Peromyscus maniculatus som fångats på platsen (5). Viruset och dess reservoar hos gnagare hade slutgiltigt identifierats mindre än tre veckor efter det att CDC hade samlat sin arbetsgrupp.
Det nya viruset visade sig vara svårt att odla, och det var inte förrän i november 1993 som grupper från CDC och US Army Medical Research Institute of Infectious Diseases (Fort Detrick, MD, USA) kunde odla viruset. Deras första rekommendation var att döpa patogenen till Muerto Canyon-virus, efter ett berört område i Navajo-reservatet. Navajo-folket reagerade starkt mot att ytterligare associeras med den sjukdom som hade lett till så många fördomar i början, och stammens äldste vädjade till tjänstemännen att tänka om. I slutändan fick det nya agenset officiellt namnet Sin Nombre virus (virus utan namn).
Medans forskarna lyckades identifiera patogenen klargjorde epidemiologer och kliniker det kliniska förloppet av det nyligen erkända syndromet. Arton patienter visade sig ha haft antingen serologiska eller PCR-bevis på infektion. Dessa patienter var mestadels unga vuxna, med ett märkbart sparande av livets ytterligheter. Fysiska undersökningar var anmärkningsvärda med feber, takypné, takykardi och hypotoni. Svårt lungödem var nästan allmänt förekommande, och dödligheten i det första utbrottet översteg 75 %. Ett tydligt laboratoriemönster var framträdande och kännetecknades av hypoxemi, leukocytos med förekomst av perifera immunoblaster, hemokoncentration med en markant ökning av hemoglobin och hematokrit, trombocytopeni och ökad protrombin- och partiell tromboplastintid. Det dominerande resultatet på lungröntgen var bilaterala parenkymala infiltrat. En ovanlig hemodynamisk profil observerades också. Patienter hos vilka lungartärkatetrar hade placerats uppvisade en kraftig minskning av hjärtminutvolymen och en markant ökning av det systemiska kärlmotståndet, i samband med normala eller låga pulmonella kapillära kiltryck, vilket stämde överens med kardiogen chock och icke-kardiogent lungödem. Histopatologisk undersökning av lungorna hos de patienter som avled visade måttlig lymfoid interstitiell infiltration med svårt alveolärt ödem (4).
Det anmärkningsvärda arbetet av Hantavirus Study Group, som beskriver det nyligen definierade hantaviruspulmonella syndromet (HPS), offentliggjordes i den 7 april 1994 års utgåva av The New England Journal of Medicine (6). I samma nummer publicerades en lysande ledare där gruppens arbete granskades.
En brännande fråga för forskarsamhället kvarstod. Varför inträffade utbrottet i Four Corners-regionen och varför skedde det våren 1993? Biologer från University of New Mexico råkade studera hjortmuspopulationen i regionen vid den tidpunkten. De fann att muspopulationen 1993 var tio gånger större än den hade varit under den föregående våren. I samarbete med ett team av miljöforskare visade dessa biologer att det på grund av den ökade fuktigheten under El Niño-vintern fanns en relativt riklig vårvegetation i Four Corners-regionen som gav skydd och föda åt den regionala faunan. Den resulterande explosiva tillväxten av gnagarpopulationen följdes av en ökad exponering av människor för hjortmusens smittspridare (7).