Připomenutí důležité klinické lekce: Nekrotizující granulomatózní lymfadenitida | Online Stream

Diskuse

TB zůstává ve světě hlavním globálním problémem veřejného zdraví. Odhaduje se, že přibližně třetina světové populace je infikována Mycobacterium TB a téměř devět milionů lidí ročně onemocní.5 Navzdory zlepšené životní úrovni, dostupnosti léků proti TBC a hromadnému očkování BCG vakcínou při narození zůstává TBC v Portugalsku endemickým onemocněním. WHO uvádí, že roční incidence hlášených případů TBC na 100 000 obyvatel v naší populaci v roce 2007 činila 30 %.

Ačkoli TBC obvykle napadá plíce, což vede k formě PTB, mohou být postiženy i jiné orgány, což vede k EPTB nebo diseminované TBC.6 Vznik mimoplicního onemocnění jako důležité formy aktivní TBC byl zaznamenán v mnoha studiích6-8 , ale naše znalosti faktorů odpovědných za výskyt TBC v mimoplicních lokalitách jsou stále omezené. Některé studie uvádějí, že výskyt EPTB je na vzestupu v důsledku epidemie HIV.2 Ve skutečnosti bylo v průmyslových zemích před epidemií HIV přibližně 15 % případů TBC deklarováno jako EPTB.9 Od vzniku HIV byla EPTB častěji (více než 30 %) zjišťována u osob infikovaných HIV v Evropě a ve Spojených státech.10 11 Bylo prokázáno, že EPTB byla také spojena se špatným stavem imunity a nepříznivými sociálními podmínkami i v případě absence infekce HIV, a to jak v rozvojových, tak v průmyslových zemích.12 13 Další možnou příčinou je zlepšení diagnostických zařízení.

Extrapulmonální místa infekce běžně zahrnují lymfatické uzliny, pohrudnici a osteoartikulární oblasti, ačkoli může být postižen jakýkoli orgán, přičemž četnost různých klinických míst se liší podle země.14-16 Nejčastější formou EPTB je tuberkulózní lymfadenopatie14 15 a její diagnostika zůstává výzvou, která vyžaduje vysoký index podezření, protože granulomatózní lymfadenopatie má rozsáhlou diferenciální diagnostiku. Několik stavů, včetně atypické mykobakteriální infekce, plísňové infekce, sarkoidózy a dalších zánětlivých stavů, může vykazovat stejnou cytologii a/nebo histopatologii jako tuberkulózní lymfadenopatie2 , což vede ke značnému zpoždění vhodné léčby.

U pacientů bez HIV infekce se obvykle vyskytuje chronická, nesvědivá lymfadenopatie.17 U pacientů s infekcí HIV se obvykle vyskytuje horečka, noční pocení a úbytek hmotnosti.18 Uzliny jsou diskrétní, pevné a nesvědivé; časem se zviditelní pevná masa matných uzlin.3 Většina pacientů má pozitivní výsledek tuberkulinového kožního testu a normální výsledek rentgenového vyšetření hrudníku.3

Diagnostickým postupem volby je excizní biopsie lymfatických uzlin s histologickým vyšetřením, barvením AFB a kultivačním vyšetřením mykobakterií.17 Vzhledem k paucibacilární povaze vzorků však negativní nátěr na AFB, absence granulomů na histopatologii a neprovedení kultivace mykobakterií TBC (kultivace vykazuje růst mykobakterií v 39-80 % případů)4 diagnózu nevylučují. Konvenční metody a cytologická vyšetření se používají ve spojení s technikami PCR, které dále pomáhají při detekci a charakterizaci patogenních mykobakterií spojených s lidskou lymfadenitidou.4 19 Mnoho zpráv prokázalo význam PCR v diagnostice EPTB, včetně pleurálního výpotku a lymfadenitidy.4 19-21 Aspirace tenkou jehlou je spolehlivější u pacientů s infekcí HIV kvůli vyššímu zatížení mykobakteriemi a měla by být u těchto pacientů počátečním diagnostickým postupem.3 17 PCR na přítomnost Mycobacterium TB ve vzorku aspirace tenkou jehlou zvyšuje citlivost testu.3 Užitečnost aspirace tenkou jehlou u pacientů bez HIV infekce je velmi variabilní.17

Všeobecně se k léčbě PTB a EPTB používají stejné režimy a odpovědi na antituberkulózní léčbu jsou u pacientů s HIV infekcí a bez ní podobné,3 i když nežádoucí účinky léků se častěji vyskytují u pacientů s HIV infekcí. Jako počáteční léčba všech forem EPTB se doporučuje 6-9měsíční režim (2 měsíce isoniazidu, rifampicinu, pyrazinamidu a ethambutolu, následovaný 4-7 měsíci isoniazidu a rifampicinu), pokud není známo nebo není silné podezření, že organismy jsou rezistentní na léky první volby.3 22 Příležitostně může být nutná léčba steroidy. Některé studie zjistily, že přídatná léčba kortikosteroidy může být prospěšná u pacientů s tuberkulózní meningitidou, tuberkulózní perikarditidou nebo miliární TBC s refrakterní hypoxemií.23 24

Náš pacient měl v anamnéze kardiochirurgický zákrok s umístěním mechanických protéz a hnisavou lézi v oblasti stehu a při léčbě kortikosteroidy se jeho stav zlepšil, což vedlo k chybné diagnóze neinfekčního onemocnění. Když přišel na naše oddělení, klinická anamnéza a charakteristiky histologie naznačovaly, ale nepotvrdily EPTB. PCR nebo v budoucnu kombinace antigenů25 by nám mohly pomoci provést přesnější diagnostiku EPTB.