“Hvor lavt skal man gå?” i behandlingen af forhøjet blodtryk har været genstand for en heftig debat i 40 år. I det sidste årti har de kliniske retningslinjer været meget svingende til stor forfærdelse og forvirring for både læger og patienter.
Det første sæt nationale retningslinjer for blodtryk i 1977 foreslog, at kun meget højt blodtryk krævede behandling. Frem til 2009 har de nationale retningslinjer gradvist bevæget sig i retning af lavere og lavere mål og har generelt lagt sig fast på 140/90 eller lavere for de fleste mennesker, med nogle højrisikopatienter, der kræver 135/85 eller lavere.
Mange læger udtrykte overraskelse, da retningslinjerne i 2014 og bekræftet i år anbefalede, at de fleste patienter på 60 år og derover kun havde brug for et mål på 150/90. I stedet for at behandle ældre personer mere aggressivt blev det i denne anbefaling foreslået at behandle dem mindre aggressivt, til dels på grund af bekymring for bivirkninger af lægemidler.
Men når blodtrykket måles i store populationer, der følges over tid, er det mennesker med et blodtryk omkring 115/70, der lever længst. Men de med et lavere blodtryk kan være sundere på andre måder – måske er de mere aktive – og disse resultater kan ikke direkte omsættes direkte til råd om behandling af forhøjet blodtryk.
Men der er andre tegn på, at lavere er bedre. For nylig sammenlignede en indflydelsesrig undersøgelse (som jeg var involveret i) kaldet Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) patienter, hvis blodtryksmål var 140/90, med patienter, der sigtede mod 120/70. Dette kliniske forsøg omfattede 9 361 personer, herunder 195 fra Stanford, med højt blodtryk og med en højere risiko for slagtilfælde og hjerteanfald baseret på ældre alder, lettere nyresygdom, hjertesygdom eller risikofaktorer for hjertesygdom. Undersøgelsen, der forventedes at vare fem år, blev stoppet efter blot tre år, fordi den gruppe, der modtog intensiv behandling med det lavere blodtryksmål, klarede sig så meget bedre, med 25 procent færre dødsfald samt færre hjerteanfald og slagtilfælde.
Dataene fra SPRINT støtter en mere aggressiv behandling af patienter med større risiko. Denne “risikobaserede” tilgang, som allerede er vedtaget til behandling af forhøjet kolesterol og astma, gør behandlingen mere effektiv, fordi den ekstra indsats er rettet mod dem, der har mest at vinde. Det er usædvanligt, at en enkelt undersøgelse ændrer de kliniske retningslinjer, men SPRINT giver overbevisende beviser for, at de nuværende retningslinjer måske ikke er aggressive nok.
Lad os se, hvordan dette vedrører Margaret:
Husk, at hun er 53 år gammel og har haft forhøjet blodtryk i de sidste 20 år. Med vægtøgning over tid har hun nu brug for to blodtryksmedicin for at holde sit blodtryk i intervallet 142/88 til 148/94. Hendes læge ønsker at starte et tredje lægemiddel, men Margaret er imod det.
De nuværende retningslinjer foreslår et fortsat mål på 140/90 eller lavere, fordi hun kun har en moderat risiko for fremtidig hjertesygdom og slagtilfælde. Indtil videre ser det ud til, at det ville være et klogt valg for Margaret at tilføje et tredje lægemiddel og fokusere på livsstilsændringer. Selv om det ikke er det svar, som Margaret leder efter, er der et godt argument for at få hendes blodtryk i det mindste under 140/90. Hvis hendes blodtryk forbliver højt, efterhånden som hun bliver ældre, vil hun falde ind i en højere risikokategori og bør sigte efter et mål på 130/80.
Holder man blodtrykket lavere i længere tid, kan man forebygge slagtilfælde og hjerteanfald – og kan måske endda forebygge alvorlige komplikationer for Margaret selv. Selv om det kan være passende for nogle mennesker at bruge 140/90 som målblodtryk, skal de personer, der har en højere risiko for fremtidige slagtilfælde og hjerteanfald, gå lavere.
Vejsen fremad er klar: Vi skal vedtage lavere, mere vanskeligt opnåelige blodtryksmål, hvilket kræver mere medicin og et samordnet fokus på livsstilsændringer.
Dette er det sidste afsnit i en serie i fem dele, “Too High”, der er skabt til personer med højt blodtryk og deres familie og venner. Tidligere blogindlæg behandlede forekomsten af forhøjet blodtryk, de mest almindelige lægemidler, lægemiddelbivirkninger og betydningen af livsstilsændringer. Nogle af dataene i denne serie stammer fra QuintilesIMS. Yderligere oplysninger kan fås ved henvendelse til [email protected].
Randall Stafford, MD, PhD, professor i medicin og læge i primær sundhedspleje på Stanford. Han var en af flere Stanford-forskere i forbindelse med SPRINT og er medlem af en gruppe, der arbejder på retningslinjer for højt blodtryk, som snart vil blive offentliggjort for American Heart Association. Han udvikler praktiske strategier for at forbedre den måde, hvorpå læger og forbrugere griber behandling og forebyggelse af kroniske sygdomme an.
Herfor: For højt: For højt: På trods af medicin fortsætter blodtrykket med at stige kraftigt i USA, For højt: Ældre lægemidler virker godt mod forhøjet blodtryk, nye lægemidler viser lidt innovation, For højt: Bivirkninger hæmmer mange blodtryksmediciner og For højt: For højt blodtryk er livsstilsændringer den mest effektive og sikreste medicin
Billede af succo