En los últimos años, el gobierno federal ha mostrado una mayor agresividad y creatividad en su persecución de las actividades de remisión fraudulentas dentro de la profesión sanitaria. Esta creatividad está en primer plano en el reciente caso de EE.UU. contra Beauchamp y otros («Forest Park»).
En este caso, los fiscales alegaron que 21 individuos utilizaron acuerdos de comercialización fraudulentos para pagar comisiones ilegales o sobornos a los médicos por remitir pacientes quirúrgicos al Forest Park Medical Center de Dallas, Texas. Aunque el gobierno federal suele utilizar la Ley Stark y la Ley Antisoborno para combatir el fraude en la atención sanitaria, algunos de los fraudes implicados en este caso quedarían tradicionalmente fuera de la jurisdicción de esas leyes. Por lo tanto, para ampliar su alcance, el gobierno empleó una ley contra el crimen organizado, la Ley de Viajes, para «federalizar» las infracciones de soborno subyacentes de la ley estatal. En lo que sigue, detallamos brevemente este caso y analizamos sus implicaciones para los proveedores.
¿Qué ocurrió en el caso Forest Park?
En Forest Park, el gobierno detalló una conspiración por la que el Forest Park Medical Center, un hospital quirúrgico propiedad de un médico, trató de aumentar el reembolso negándose a unirse a las redes de planes de seguros, pagó sobornos y comisiones ilegales a los médicos y otros proveedores a cambio de referencias y de la realización de procedimientos médicos en el hospital, y blanqueó estos sobornos a través de empresas comerciales falsas (acuerdos de comercialización y gestión). Como incentivo adicional para el alto reembolso de los pacientes fuera de la red, el hospital también renunció a los copagos y pagó su viaje y alojamiento.
El efecto de este fraude en los planes de seguros privados fue que los planes pagaron muchas veces la tarifa normal de lo que estos mismos procedimientos habrían costado en los centros de la red. Esto generó una enorme cantidad de beneficios para el hospital, que luego compartió esas ganancias ilegales con los proveedores de referencia. Según los fiscales, entre 2009 y 2013, estos proveedores recibieron aproximadamente 40 millones de dólares en «dinero de marketing». En un ejemplo particularmente atroz, un solo cirujano de la columna vertebral recibió 7 millones de dólares por sus derivaciones.
Por último, 10 de los 21 acusados iniciales se declararon culpables antes del juicio. De los 11 acusados restantes, 7 fueron declarados culpables de violar la Ley Federal Antisoborno («AKS») (que prohíbe a cualquier persona ofrecer, pagar, solicitar o recibir cualquier cosa de valor a cambio de referencias de artículos o servicios reembolsables en virtud de un programa federal de asistencia sanitaria) y condenados a penas de prisión federal que van de 10 a 65 años.
Sin embargo, lo que hace que este caso sea único es que 2 de los 11 acusados también fueron declarados culpables en virtud de la Ley de Viajes por pagar o recibir sobornos por derivaciones de pacientes con seguro privado.
¿Qué es la Ley de Viajes y cómo la aplicó el Gobierno Federal al caso Forest Park?
La Ley de Viajes es una ley federal utilizada originalmente para luchar contra el crimen organizado relacionado con el juego, los estupefacientes y el soborno de políticos corruptos. En virtud de la Ley de Viajes, es ilegal utilizar un servicio de comercio interestatal (por ejemplo, el correo electrónico, las transferencias entre estados o el sistema bancario federal) con la intención de distribuir el producto de una «actividad ilícita». «Actividad ilícita» incluye el soborno, tal y como lo define la ley estatal.
En Forest Park los fiscales basaron sus reclamaciones de la Ley de Viajes en violaciones subyacentes del estatuto de soborno comercial de Texas, alegando que los directores utilizaron instrucciones de correo electrónico y la red informática de un Banco de la Reserva Federal para transmitir los pagos de sobornos a una empresa fantasma, que a su vez envió el dinero a los médicos remitentes. Aunque el delito, el soborno a los médicos para que remitieran pacientes al hospital, era puramente una violación de la ley estatal, como se utilizó el «comercio interestatal» para llevar a cabo el delito, los fiscales pueden «federalizar» esa violación de la ley estatal en virtud de la Ley de Viajes. Esto permite al gobierno perseguir los sobornos de los seguros comerciales en virtud del derecho penal federal.
Conclusión -¿Cómo afecta esto a mi hospital y/o consulta?
El caso de Forest Park debería servir como recordatorio a los hospitales, médicos y otros profesionales de la salud de que existe un riesgo de exposición penal y civil siempre que los profesionales de la salud reciban una compensación por la derivación de pacientes. Dado que la mayoría de los juicios federales por fraude en la atención sanitaria han implicado a Medicare, Medicaid u otros programas federales de atención sanitaria, muchos proveedores médicos pasan por alto el riesgo de que los organismos federales encargados de hacer cumplir la ley también examinen los acuerdos con pagadores puramente privados.
Como tal, las organizaciones de atención sanitaria deben revisar cualquier acuerdo de compensación que se haya diseñado específicamente para separar el negocio de los programas federales para confirmar que no están prohibidos en virtud de otras leyes estatales que podrían constituir la base de la exposición en virtud de la Ley de Viajes. Los procedimientos de cumplimiento y los materiales de formación también deben ser reevaluados y actualizados con información sobre cómo detectar acuerdos problemáticos en virtud de la Ley de Viajes.
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