Viime vuosina liittovaltion hallitus on osoittanut lisääntynyttä aggressiivisuutta ja luovuutta syytteeseenpanossaan terveydenhoitoalan petollisia lähetteitä vastaan. Tämä luovuus on etualalla äskettäisessä tapauksessa USA v. Beauchamp ym. (”Forest Park”).
Siinä syyttäjät väittivät, että 21 henkilöä käytti vilpillisiä markkinointisopimuksia maksaakseen lääkäreille palkkioita tai lahjuksia siitä, että nämä ohjasivat leikkauspotilaita Forest Park Medical Centeriin Dallasissa, Texasissa. Vaikka liittovaltion hallitus yleensä käyttää Stark-lain ja Anti-Kickback Statute -lain säännöksiä terveydenhuollon petosten torjumiseksi, osa tässä tapauksessa esiintyneistä petoksista ei perinteisesti kuuluisi näiden lakien soveltamisalaan. Jotta hallitus voisi laajentaa toiminta-alaansa, se käytti kiristyksen vastaista lakia, Travel Actia, ”liittovaltionlainsäädännön” soveltamiseksi taustalla oleviin osavaltiolakien mukaisiin lahjusrikoksiin. Seuraavassa kuvaamme lyhyesti tätä tapausta ja keskustelemme sen vaikutuksista palveluntarjoajiin.
Mitä Forest Park -tapauksessa tapahtui?
Forest Park -tapauksessa hallitus kuvaili yksityiskohtaisesti salaliittoa, jossa Forest Park Medical Center, lääkärin omistama kirurginen sairaala, pyrki lisäämään korvauksia kieltäytymällä liittymästä vakuutussuunnitelmaverkostoihin, maksoi lääkäreille ja toisille palveluntarjoajille lahjuksia ja lahjuksia vastineeksi lähetteistä ja lääketieteellisten toimenpiteiden tekemisestä kyseisessä sairaalassa, ja pesi nämä lahjukset tekaistujen liiketoimintajärjestelyjen (markkinointi- ja hallinnointisopimusten) avulla. Lisäkannustimena verkoston ulkopuolisten potilaiden suuriin korvauksiin sairaala myös vapautti heidät omavastuuosuuksista ja maksoi heidän matkansa ja majoituksensa.
Tämän petoksen vaikutus yksityisiin vakuutusyhtiöihin oli se, että vakuutusyhtiöt maksoivat moninkertaisesti tavanomaiseen hintaan verrattuna siihen, mitä nämä samat toimenpiteet olisivat maksaneet verkostoon kuuluvissa laitoksissa. Tämä tuotti valtavasti voittoa sairaalalle, joka sitten jakoi nämä laittomat voitot lähettävien palveluntarjoajien kanssa. Syyttäjien mukaan näille palveluntarjoajille maksettiin vuosina 2009-2013 noin 40 miljoonaa dollaria ”markkinointirahaa”. Eräässä erityisen törkeässä esimerkissä yksittäinen selkäkirurgi sai 7 miljoonaa dollaria lähetteistään.
Alun perin 21 syytetystä 10 tunnusti syyllisyytensä ennen oikeudenkäyntiä. Jäljelle jääneistä 11 vastaajasta 7 todettiin syyllisiksi liittovaltion Anti-Kickback Statute (”AKS”) -lain rikkomiseen (joka kieltää ketään tarjoamasta, maksamasta, pyytämästä tai vastaanottamasta mitään arvokasta vastineeksi liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmasta korvattavien tuotteiden tai palveluiden välittämisestä), ja heidät tuomittiin liittovaltion vankeusrangaistuksiin, jotka vaihtelivat 10:stä 65 vuoteen.
Tästä tapauksesta tekee kuitenkin ainutlaatuisen se, että kaksi 11 vastaajasta todettiin syyllisiksi myös Travel Act -lain nojalla siitä, että he olivat maksaneet tai ottaneet vastaan lahjuksia yksityisesti vakuutettujen potilaiden välittämisestä.
Mikä on Travel Act -laki ja miten liittovaltion hallitus sovelsi sitä Forest Park -tapauksessa?
Matkustuslaki on liittovaltion laki, jota alunperin käytettiin torjumaan järjestäytynyttä rikollisuutta, johon liittyi uhkapeliä, huumausaineita ja korruptoituneiden poliitikkojen lahjomista. Matkustuslain mukaan on laitonta käyttää osavaltioiden väliseen kaupankäyntiin liittyvää välinettä (esim. sähköpostia, osavaltioiden välisiä johtoja tai liittovaltion pankkijärjestelmää) tarkoituksenaan jakaa ”laittomasta toiminnasta” saatuja tuloja. ”Laiton toiminta” sisältää lahjonnan, sellaisena kuin se on määritelty osavaltion laissa.
Forest Parkissa syyttäjät perustivat matkustuslakia koskevat väitteensä Teksasin kaupallista lahjontaa koskevan lain rikkomiseen väittämällä, että johtajat käyttivät sähköposti-ohjeita ja keskuspankin tietokoneverkkoa välittääkseen lahjusmaksuja peiteyhtiölle, joka puolestaan lähetti rahat lähettäville lääkäreille. Vaikka rikos, eli lääkäreiden lahjonta potilaiden lähettämiseksi sairaalaan, oli puhtaasti osavaltiolain rikkominen, koska rikoksen toteuttamiseen käytettiin osavaltioiden välistä kaupankäyntiä, syyttäjät voivat ”liittovaltion laajuisesti hyväksyä” tämän osavaltiolain rikkomisen matkustuslain nojalla. Tämä mahdollistaa sen, että hallitus voi nostaa syytteen kaupallisista vakuutuspalkkioista liittovaltion rikoslain nojalla.
Johtopäätös – Miten tämä vaikuttaa sairaalaani ja/tai käytäntöihini?
Forest Parkin tapauksen pitäisi muistuttaa sairaaloita, lääkäreitä ja muita terveydenhuollon ammattihenkilöitä siitä, että rikos- ja siviilioikeudelliseen vastuuseen voi joutua aina, kun terveydenhuollon ammattihenkilöt saavat korvauksen potilaiden välittämisestä. Koska useimmat liittovaltion terveydenhuollon petossyytteet ovat koskeneet Medicarea, Medicaidia tai muita liittovaltion terveydenhuolto-ohjelmia, monet terveydenhuollon tarjoajat unohtavat riskin, että liittovaltion lainvalvontaviranomaiset tutkivat myös puhtaasti yksityisten maksajien kanssa tehtyjä järjestelyjä.
Siten terveydenhuollon organisaatioiden olisi tarkistettava kaikki korvausjärjestelyt, jotka on erityisesti suunniteltu liittovaltion ohjelmiin liittyvän liiketoiminnan erottamiseksi, varmistaakseen, että niitä ei ole kielletty muiden osavaltioiden lakien nojalla, jotka saattaisivat olla perustana matkustuslain mukaiselle vastuulle. Vaatimusten noudattamista koskevat menettelyt ja koulutusmateriaalit olisi myös arvioitava uudelleen ja päivitettävä siten, että ne sisältävät tietoa siitä, miten matkustuslain mukaiset ongelmalliset järjestelyt voidaan havaita.
Lisätietoja tai oikeudellista opastusta näihin asioihin liittyen saa terveydenhuolto-osastolta osoitteesta sbemp.com. Asianajajillamme on vuosien kokemus tältä alalta, ja he varmistavat, että praktiikkasi pysyy eettisenä ja sääntöjenmukaisena ympäristönä sekä työntekijöiden että potilaiden kannalta.