Matthew A.Wert, MD
Kirurgian erikoislääkäri
Ortopedinen kirurgia
Kingsbrook Jewish Medical Center
Brooklyn, NY
St. Vincent’s Hospital
New York, NY
Umut Sarpel, MD
Kirurgisen onkologian apulaisprofessori
Kirurgian osasto
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Celia M. Divino, MD
Päällikkö
Yleiskirurgian osasto
Kirurgian osasto
The Mount Sinai Medical Center
New York, NY
Piensuolivolvulus on harvinainen sairaus, joka voi muuttua hengenvaaralliseksi hyvin nopeasti. Tarkkaa syytä ei tiedetä, mutta ruokailutottumukset tai ohutsuolen divertikkelien olemassaolo voivat vaikuttaa siihen. Oireet ovat yleensä epäspesifisiä, ja kirurgin on nopeasti diagnosoitava ja hoidettava tila, jotta estetään suolistovaurio, joka on seurausta verisuonivaurioista. Vaikka ohutsuolen volvuluksen diagnosoimiseksi ei ole olemassa kultaista standardia, tietokonetomografia (TT) on tähän mennessä luotettavin diagnostinen väline. Hoito on lähes aina kirurginen, ja se on suoritettava välittömästi optimaalisen lopputuloksen varmistamiseksi. Raportoimme tapauksesta, jossa ohutsuolen volvulus kehittyi riippumatta potilaan embolisista ja tromboottisista mesenteriaalisen iskemian riskitekijöistä.
Tapausselostus
52-vuotias, hoikka, lihaksikas, latinalaisamerikkalainen mies esiteltiin laitoksellemme neljän tunnin ajan ilmenneen vakavan, jatkuvan ja diffuusin vatsakivun vuoksi. Kipu oli herättänyt hänet keskellä yötä, ja siihen liittyi pahoinvointia, oksentelua ja kaksi jaksoa veretöntä ripulia. Mitään lievittäviä tai pahentavia tekijöitä ei näyttänyt olevan, eikä hän kertonut muista viimeaikaisista vatsakipuepisodeista. Potilaalle ei ollut tehty aiempia leikkauksia, mutta anamneesissa oli sepelvaltimotauti, jonka ejektiofraktio oli 20 %, eteisvärinä ja kihti. Hänen lääkkeisiinsä kuuluivat digoksiini, varfariini, furosemidi, kolkisiini, lisinopriili, selloksibi ja allopurinoli. Hänen sosiaalisessa anamneesissaan oli merkitsevänä 15 pakkauksen tupakointihistoria.
Fyysisessä tutkimuksessa potilas oli kuumeeton ja normotensiivinen, mutta hänellä oli sinustakykardiaa 110 lyöntiä minuutissa. Pulssit olivat tunnusteltavissa kaikissa neljässä raajassa. Hänen vatsansa oli pehmeä ja venymätön, eikä vatsakipu pahentunut tunnustelemalla. Vatsakalvotulehduksesta ei ollut merkkejä. Peräsuolen tutkimus oli merkityksetön ja negatiivinen okkultoituneen veren suhteen. Potilas oli selvästi ahdistunut, mutta hänen oireensa vaikuttivat suhteettomilta suhteessa fyysisen tutkimuksen löydöksiin.
Laboratoriokokeet eivät paljastaneet mitään. TT-angiografia osoitti, että keliakian runko ja ylempi suoliliepeenvaltimo olivat laajalti avoimet. Vatsan tietokonetomografiassa näkyi suoliliepeen pyörteisyyttä distaalisesti näiden verisuonten lähtökohdasta, ja valtimoverenkierto oli häiriintynyt ja distaalisen ohutsuolen laskimotukos oli syntynyt (kuva). Näiden löydösten katsottiin sopivan ohutsuolen volvulukseen.
Potilaalle tehtiin hätälaparotomia. Vatsaonteloon tullessa ei nähty askitesta. Suurin osa ohutsuolesta oli hyvin perfusoitunut, mutta siinä oli kolmen jalan pituinen hämärältä näyttävä ileumin segmentti. Tämän segmentin suoliliepeet olivat kiertyneet itseensä. Mesenteriumin irrottaminen palautti suolen välittömän reperfuusion, ja iskemia korjaantui nopeasti. Vatsan perusteellisessa tutkimuksessa ei havaittu muita anatomisia poikkeavuuksia, kuten sisäisiä tyriä tai malrotaatiota.
Potilaan toipuminen suolistosta sujui ongelmitta, ja hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä 5. päivänä. Hänet otettiin sairaalaan uudelleen 1 viikkoa myöhemmin täydellisen ohutsuolen tukoksen vuoksi, joka vaati adhesiolyysiä. Potilas toipui täysin tämän toimenpiteen jälkeen.
Keskustelu
Piensuolen volvuluksella tarkoitetaan suolen silmukan epänormaalia kiertymistä sen oman suoliliepeen akselin ympäri.1 Tämä kiertyminen voi aiheuttaa mekaanisen tukoksen, verisuonikompromissin tai molemmat. Kun ohutsuolen volvulus aiheuttaa vääntöä suoliliepeen verisuoniston ympärillä, se voi johtaa suolen iskemiaan ja lopulta gangreeniin. Kuristavissa tukkeumissa alkutekijänä on yleensä laskimotukos, joka voi johtaa valtimoiden tukkeutumiseen ja johtaa suolen seinämän nopeaan iskemiaan. Vaikka ohutsuolen volvulus on harvinainen, sen kuolleisuus on 9-35 prosenttia riippuen siitä, onko taustalla nekroosia.2,3
Yksi mielenkiintoisimmista ohutsuolen volvulukseen liittyvistä yksityiskohdista on sen lisääntynyt esiintyminen tietyissä etnisissä ryhmissä. Pohjois-Amerikassa ja Länsi-Euroopassa vuosittainen ilmaantuvuus on 1,7-5,7 tapausta 100 000:ta kohti, mutta Afrikassa, Aasiassa, Lähi-idässä ja Intiassa on havaittu paljon korkeampia lukuja, 24-60 tapausta 100 000:ta kohti.2,3 Lisääntynyt ilmaantuvuus näissä väestöryhmissä on johtunut alueellisista ruokailutottumuksista. Suurten kuitupitoisten ruokamäärien nauttiminen pitkien paastojaksojen jälkeen saattaa vaikuttaa asiaan. Esimerkiksi ohutsuolen volvuluksen esiintyvyys on suurempi ramadan-kuukauden aikana, jolloin muslimit paastoavat päivällä ja syövät suuren aterian auringonlaskun jälkeen.4 Etiopiassa tyypillinen potilas, jolla on primaarinen ohutsuolen volvulus, on nuori aikuinen mies, joka asuu maaseudulla ja jonka ruokavalio on suurikokoinen ja koostuu pääasiassa viljasta.4 Tutkimuksessa, jossa tutkittiin 235 etelä-Etiopialaista syntyperää olevaa potilasta, todettiin, että 98:lla (41,7 %) niistä, joille tehtiin leikkaus akuutin suolitukoksen vuoksi, oli ohutsuolen volvulus.5 Tämä tila esiintyi useimmiten maanviljelijöillä, jotka tunnetusti syövät kuitupitoisia ruokia.5
P
Myös ohutsuolen suuren divertikkelin on ehdotettu aiheuttavan ohutsuolen volvuluksen.6 Eräässä tutkimuksessa ohutsuolen divertikkelien esiintyvyys ohutsuolen volvulusta sairastavilla potilailla oli 35 %, mikä on huomattavasti suurempi kuin kontrolliryhmässä havaittu 1 %:n osuus ( < ,01).7 Divertikkeli voi toimia johtopisteenä aiheuttaen vääntöä suoliliepeen ympärillä.
Potilaamme kliininen oirekuva ja anamneesissa esiintynyt eteisvärinä ja tupakointi johtivat oletettuun diagnoosiin, jonka mukaan kyseessä oli embolisen tai tromboottisen tapahtuman aiheuttama suoliliepeen iskeeminen. Lisäksi hän käytti digoksiinia, jonka tiedetään aiheuttavan suoliston iskemiaa splannisen verenkierron vasokonstriktion kautta.8 Tämän potilaan mesenteriaalinen iskemia ei kuitenkaan johtunut mistään näistä etiologioista.
Hienosuolen volvuluksen diagnosointi on haastavaa, koska sen pääoireet – vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu – ovat epäspesifisiä.8 Vatsakivun aste riippuu suoraan verisuonikompromissin kestosta eikä taustalla olevan suolitukoksen asteesta.3 Laboratorioarvot ovat yhtä epäspesifisiä, ja poikkeavuuksia esiintyy epäjohdonmukaisesti.
Vaikka tavanomaisiin röntgenkuviin voi luottaa ohutsuolen tukoksen diagnoosin saamiseksi, se on riittämätön ohutsuolen volvulus-diagnoosin asettamiseksi. TT-kuvaus on tehokkaampi, koska siinä nähdään suoliliepeen valtimon ja laskimon kiertyminen normaalista proksimaalisesta sijainnistaan käänteiseen distaaliseen suuntautumiseen. Usein voidaan havaita ”pyörremerkki”, jossa suoliliepeet ja suolisto ympäröivät suoliliepeen yläpuolisen laskimon.9,10,10 Whorl-merkistä on hyötyä tehtäessä päätöksiä leikkaustarpeesta yhdessä muiden vihjeiden, kuten suolen iskemiaan viittaavan suolen seinämän paksuuntumisen tai pneumatoosin, kanssa.
Lantionsisäisen endometrioosin hallitsemiseksi on käytettävissä erilaisia lääkehoitoja, jotka kaikki riippuvat ensisijaisesti hypoestrogeenisen ympäristön luomisesta, joka vie endometrioosilta ravitsevan hormonaalisen stimulaation. Pieniannoksisia estrogeenilääkkeitä käytetään usein lievittämään endometrioosin aiheuttamaa kipua ja rajoittamaan solujen kasvua. Lantionulkoisen endometriooman lääkehoito on kuitenkin yleensä todettu tehottomaksi.2,13 Näin kävi potilaallemme, joka käytti suun kautta otettavia ehkäisypillereitä, mutta jolla oli silti kasvaimen kasvua ja oireita. Koska lääkehoito on tehotonta, kirurginen poisto on edelleen ensisijainen hoitomuoto. Leikkaus on parantava ekstrapelvisen endometriooman hoidossa suurimmassa osassa tapauksia.
Vatsaontelon tavallinen röntgenkuva ei riitä sen määrittämiseen, milloin konservatiivinen hoito on suolitukoksen vuoksi perusteltua tai milloin operatiivinen hoito tulee tarpeelliseksi. Tähän mennessä luotettavin diagnostinen väline on tietokonetomografia, ja kirurgin on diagnosoitava tila nopeasti suolen nekroosin estämiseksi.1 Välitön leikkaus on ensisijainen hoitomuoto, jotta estetään eteneminen peruuttamattomaksi iskemiaksi.
Johtopäätös
Vaikka ohutsuolen volvulus on harvinainen diagnoosi, tila on henkeä uhkaava, ja se vaatii yleensä kiireellistä kirurgista hoitoa vakavan sairastuvuuden tai kuolleisuuden estämiseksi. Ohutsuolen volvuluksen kehittyminen on yhdistetty divertikkeliin ja kuitupitoisten ruokien syömiseen. Potilailla on usein epäspesifisiä oireita, joita ovat vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu. Laboratoriokokeiden tulokset voivat vaihdella ja ovat harvoin yksiselitteisiä. Suolitukostapauksissa tietokonetomografia on tehokkain kuvantamismenetelmä, jonka avulla tila voidaan diagnosoida ja ehdottaa asianmukaista hoitoa. Usein on havaittavissa pyörremerkki, jossa suoliliepeet ja suoli ympäröivät ylempää suolilaskimoa. Kun diagnoosi on ohutsuolen volvulus, välitön leikkaus on suositeltavaa vakavien komplikaatioiden, kuten iskemia ja nekroosi, estämiseksi.
- Katis PG, Dias SM. Volvulus: harvinainen käänne ohutsuolen tukkeutumiseen. CMAJ. 2004;171(7):728.
- Roggo A, Ottinger LW. Akuutti ohutsuolen volvulus aikuisilla. Kuristavan suolitukoksen satunnainen muoto. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
- Iwuagwu O, Deans GT. Ohutsuolen volvulus: katsaus. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
- Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
- Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Large diverticulum and volvulus of the thin bowel in adults. World J Surg. 2005;29(1): 80-82.
- Bernstein SM, Russ PD. Midgut volvulus: harvinainen akuutin vatsan syy aikuispotilaalla. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
- Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Ohutsuoli. In: First Principles of Gastroenterology: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Saatavilla osoitteessa: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Accessed April 25, 2007.
- Iwuagwu O, Deans GT. Ohutsuolen volvulus: katsaus. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
- Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.