Ces dernières années, le gouvernement fédéral a fait preuve d’une agressivité et d’une créativité accrues dans ses poursuites contre les activités de recommandation frauduleuses au sein de la profession de la santé. Cette créativité est à l’avant-plan dans l’affaire récente USA v. Beauchamp et al. (« Forest Park »).
Là, les procureurs ont allégué que 21 personnes ont utilisé des accords de marketing frauduleux pour verser des pots-de-vin ou des ristournes à des médecins pour qu’ils réfèrent des patients chirurgicaux au Forest Park Medical Center à Dallas, au Texas. Bien que le gouvernement fédéral utilise généralement la loi Stark et la loi anti-corruption pour lutter contre la fraude dans le domaine de la santé, certaines des fraudes impliquées dans cette affaire ne relèvent pas de la juridiction de ces lois. Par conséquent, afin d’étendre sa portée, le gouvernement a utilisé une loi anti-racketeering, le Travel Act, pour « fédéraliser » les violations de corruption sous-jacentes de la loi de l’État. Dans ce qui suit, nous détaillons brièvement cette affaire et discutons de ses implications pour les prestataires.
Que s’est-il passé dans l’affaire Forest Park ?
Dans l’affaire Forest Park, le gouvernement a détaillé une conspiration par laquelle le Forest Park Medical Center, un hôpital chirurgical appartenant à des médecins, a cherché à augmenter le remboursement en refusant de rejoindre les réseaux des plans d’assurance, a payé des pots-de-vin et des ristournes aux médecins et autres prestataires en échange de références et de la réalisation de procédures médicales à l’hôpital, et a blanchi ces pots-de-vin par le biais d’entreprises commerciales fictives (accords de marketing et de gestion). Comme incitation supplémentaire à rembourser fortement les patients hors réseau, l’hôpital renonçait également aux quotes-parts et payait leur voyage et leur hébergement.
L’effet de cette fraude sur les plans d’assurance privés était que les plans payaient plusieurs fois le taux normal pour ce que ces mêmes procédures auraient coûté dans des établissements du réseau. Cela a généré d’énormes profits pour l’hôpital, qui a ensuite partagé ces gains illégaux avec les fournisseurs référents. Selon les procureurs, entre 2009 et 2013, ces prestataires ont reçu environ 40 millions de dollars en « argent du marketing ». Dans un exemple particulièrement flagrant, un seul chirurgien de la colonne vertébrale a reçu 7 millions de dollars pour ses références.
En fin de compte, 10 des initiaux les 21 défendeurs ont plaidé coupable avant le procès. Sur les 11 accusés restants, 7 ont été reconnus coupables d’avoir violé la loi fédérale Anti-Kickback Statute (« AKS ») (qui interdit à quiconque d’offrir, de payer, de solliciter ou de recevoir quoi que ce soit de valeur en échange de références d’articles ou de services remboursables dans le cadre d’un programme fédéral de soins de santé) et condamnés à des peines de prison fédérales allant de 10 à 65 ans.
Cependant, ce qui rend cette affaire unique, c’est que 2 des 11 accusés ont également été reconnus coupables en vertu du Travel Act pour avoir payé ou reçu des pots-de-vin pour des références de patients assurés privés.
Qu’est-ce que le Travel Act et comment le gouvernement fédéral l’a-t-il appliqué à l’affaire Forest Park ?
Le Travel Act est une loi fédérale utilisée à l’origine pour lutter contre le crime organisé impliquant des jeux de hasard, des stupéfiants et la corruption de politiciens corrompus. En vertu du Travel Act, il est illégal d’utiliser une installation dans le commerce interétatique (par exemple, le courrier électronique, les fils entre les États ou le système bancaire fédéral) avec l’intention de distribuer les produits d’une « activité illégale ». « L’activité illégale » comprend la corruption, telle que définie par la loi de l’État.
Dans l’affaire Forest Park, les procureurs ont fondé leurs allégations de Travel Act sur des violations sous-jacentes de la loi texane sur la corruption commerciale en alléguant que les directeurs ont utilisé des instructions par courriel et le réseau informatique d’une banque de la Réserve fédérale pour transmettre des paiements de corruption à une société fictive, qui a ensuite envoyé l’argent à des médecins référents. Bien que le délit, à savoir la corruption de médecins pour qu’ils envoient des patients à l’hôpital, soit purement une violation de la loi de l’État, les procureurs peuvent « fédéraliser » cette violation de la loi de l’État en vertu du Travel Act, étant donné que le « commerce inter-États » a été utilisé pour commettre le délit. Cela permet au gouvernement de poursuivre les pots-de-vin d’assurance commerciale en vertu du droit pénal fédéral.
Conclusion – Comment cela affecte-t-il mon hôpital et/ou ma pratique ?
L’affaire Forest Park devrait servir de rappel aux hôpitaux, aux médecins et aux autres professionnels de la santé qu’il existe un risque d’exposition pénale et civile chaque fois que les professionnels de la santé reçoivent une compensation pour les références de patients. Étant donné que la plupart des poursuites fédérales pour fraude en matière de soins de santé ont impliqué Medicare, Medicaid ou d’autres programmes fédéraux de soins de santé, de nombreux fournisseurs médicaux négligent le risque que les organismes fédéraux d’application de la loi examinent également les arrangements avec les payeurs purement privés.
En tant que tels, les organismes de soins de santé devraient examiner tous les arrangements de rémunération qui ont été spécifiquement conçus pour retrancher les activités des programmes fédéraux afin de confirmer qu’ils ne sont pas interdits par d’autres lois de l’État qui pourraient constituer la base d’une exposition en vertu de la loi sur les voyages. Les procédures de conformité et les documents de formation devraient également être réévalués et mis à jour avec des informations sur la façon de repérer les arrangements problématiques en vertu de la loi sur les voyages.
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