Anemia prin deficit de fier este cea mai frecventă formă de anemie.1 Fierul joacă un rol cheie în producerea de hemoglobină (Hb) în celulele roșii din sânge, ceea ce permite celulelor roșii din sânge să transporte eficient oxigenul către țesuturile organismului.1,2 Anemia rezultată din deficitul de fier poate provoca oboseală, slăbiciune și dificultăți de respirație.2 Dacă nu este tratată, anemia prin deficit de fier poate deveni severă și poate duce la probleme cardiace, inclusiv bătăi rapide sau neregulate ale inimii, care pot duce ulterior la o inimă mărită sau la insuficiență cardiacă.2
Anemia feriprivă este cel mai frecventă la femeile cu cicluri menstruale abundente; femeile însărcinate, care alăptează sau cele care au născut recent; persoanele care au suferit intervenții chirurgicale sau traume fizice; persoanele cu ulcer peptic sau boli gastrointestinale, inclusiv boala celiacă, colita ulcerativă sau boala Crohn; și vegetarienii și alte persoane a căror dietă exclude alimentele bogate în fier.3 Pacienții care primesc anticoagulante și cei care au insuficiență renală, în special cei care fac dializă, prezintă un risc crescut de anemie feriprivă.4
Inclusiv dacă poate fi identificată și tratată cauza deficitului de fier, este în general necesar să se trateze pacientul cu fier medicinal până când deficitul este corectat și nivelurile de fier din organism sunt restabilite.3 Terapiile includ terapia cu fier pe cale orală și terapia cu fier pe cale intravenoasă (IV). Terapia cu fier intravenos poate fi necesară pentru a trata anemia feriprivă la pacienții care au o deficiență severă de fier sau pierderi cronice de sânge, la cei care nu pot tolera fierul pe cale orală, la cei care nu absorb bine fierul, la pacienții care au insuficiență renală (în special la cei care fac dializă) sau la cei care primesc eritropoietină suplimentară.3,4
În Statele Unite, peste 26 de milioane de persoane suferă de boală cronică de rinichi (CKD).5 Anemia este frecventă la pacienții cu CKD, iar deficitul de fier este cea mai frecventă cauză de anemie la acești pacienți.6 La pacienții cu IRC, anemia este asociată cu o morbiditate și o mortalitate crescute,7 cu scăderea calității vieții legate de sănătate și cu costuri de asistență medicală considerabile8 (tabelul 1).
Fierul IV este disponibil într-o serie de preparate, inclusiv fier dextran (formulări cu greutate moleculară mare și cu greutate moleculară mică), zaharoză de fier, gluconat feric, ferumoxitol și carboximaltoză ferică.9,10 S-a demonstrat că terapia cu fier intravenos crește nivelul de Hb și reface depozitele de fier.11 Ca adjuvant la terapia cu agenți de stimulare a eritropoiezei (ESA), terapia cu fier intravenos a devenit piatra de temelie pentru optimizarea statusului Hb și reducerea necesităților de dozare a ESA.9 De fapt, s-a demonstrat că suplimentarea cu fier IV reduce utilizarea ESA cu 19% până la 70%.12
O analiză economică a beneficiarilor Medicare cu insuficiență renală cronică cronică în stadiul 3 sau 4 și anemie a arătat că pacienții care nu au fost tratați cu fier IV sau cu ESA au avut rate semnificativ mai mari de spitalizare, de internare în centre de îngrijire calificată și de mortalitate decât pacienții care au primit tratament cu fier IV sau cu un ESA.8 În plus, costurile totale de asistență medicală au fost mai mari pentru pacienții care nu au primit fier IV sau AEE.8 În anul următor trimestrului index, pacienții cu IRC și anemie care nu au primit fier IV sau un AEE în trimestrul index au înregistrat costuri de asistență medicală semnificativ mai mari pentru toate cauzele.
În acel studiu, media anuală a rambursărilor Medicare a fost de 42 353 de dolari (deviație standard , 52 887 de dolari) pentru fiecare pacient care nu a primit fier IV sau un ASE în comparație cu 34 152 de dolari (deviație standard , 30 506 de dolari) pentru pacienții care au primit fier IV și un ASE; 28 654 de dolari (deviație standard , 32 068 de dolari) pentru pacienții care au primit fier IV fără un ASE; și 38 172 de dolari (deviație standard , 35 591 de dolari) pentru pacienții care au primit un ASE fără fier IV.8 Deși terapia cu fier pe cale orală nu a fost măsurabilă în baza de date a studiului, constatările din această analiză sugerează că terapiile pentru anemie pot fi subutilizate la pacienții cu IRC și anemie.8
Injectafer o nouă terapie cu fier IV fără dextran pentru anemia feriprivă
În iulie 2013, carboximaltoza ferică injectabilă (Injectafer; American Regent) a fost aprobată de US Food and Drug Administration (FDA) pentru tratamentul anemiei feriprive la pacienții adulți cu un răspuns nesatisfăcător la fierul oral sau care au intoleranță la fierul oral și la pacienții adulți care au IRC non-dependentă de dializă.10,13
Injectafer este primul tratament cu fier IV fără dextran care a primit aprobarea FDA pentru tratamentul anemiei feriprive la un grup divers de pacienți cu această afecțiune, indiferent de cauza care stă la baza acesteia.14
Mecanism de acțiune
Carboximaltoza ferică este un hidroxid de fier (III) coloidal în complex cu carboximaltoza, un polimer carbohidrat care eliberează fier.13
Dosare
Carboximaltoza ferică este disponibilă sub formă de flacon de unică folosință de 750 mg de fier/15 ml. Pentru pacienții care cântăresc 50 kg (110 lb) sau mai mult, carboximaltoza ferică se administrează în 2 doze, separate de cel puțin 7 zile. Fiecare doză se administrează sub formă de 750 mg, pentru o doză totală cumulată de 1500 mg de fier pe curs. Pentru pacienții care cântăresc mai puțin de 50 kg (110 lb), carboximaltoza ferică se administrează în 2 doze, separate de cel puțin 7 zile; fiecare doză se administrează sub formă de 15 mg per kilogram de greutate corporală.13
Tratamentul cu carboximaltoză ferică poate fi repetat dacă anemia feriprivă reapare.13
Studii clinice
Siguranța și eficacitatea carboximaltozei ferice injectabile au fost evaluate la 1775 de pacienți cu anemie feriprivă în 2 studii clinice randomizate, deschise, controlate (studiul 1 și studiul 2). În ambele studii, carboximaltoza ferică a fost administrată la o doză de 15 mg per kilogram de greutate corporală, până la o doză unică maximă de 750 mg de fier, în 2 ocazii, separate de cel puțin 7 zile, până la o doză cumulativă de 1500 mg de fier.13
Trial 1: Anemia feriprivă la pacienții cu intoleranță la fierul oral sau cu răspuns nesatisfăcător la fierul oral
Trial 1 a fost un studiu clinic randomizat, deschis, controlat la pacienții cu anemie feriprivă care au avut un răspuns nesatisfăcător la fierul oral (cohorta 1) sau care au fost intoleranți la fierul oral (cohorta 2) în timpul perioadei de rodaj cu fier oral de 14 zile. Criteriile de includere înainte de randomizare au inclus Hb <12 g/dL, feritină ≤100 ng/mL sau feritină ≤300 ng/mL atunci când saturația transferinei a fost ≤30%. Pacienții din cohorta 1 au fost randomizați să primească carboximaltoză ferică sau fier oral timp de 14 zile suplimentare. Pacienții din cohorta 2 au fost randomizați să primească carboximaltoză ferică sau un alt fier IV conform standardului de îngrijire (90% dintre pacienți au primit fier zaharat).13
În acest studiu, vârsta medie a pacienților a fost de 43 de ani (interval, 18-94 de ani). Etiologiile principale ale anemiei prin deficit de fier au fost sângerările uterine abundente (47%) și tulburările gastrointestinale (17%).
Tabelul 2 enumeră modificarea Hb de la valoarea inițială la cea mai mare valoare până în ziua 35 sau în funcție de momentul intervenției. În ziua 35, pacienții care au primit carboximaltoză ferică au prezentat creșteri față de valoarea inițială a feritinei medii (264,2 ± 224,2 ng/mL în cohorta 1 și 218,2 ± 211,4 ng/mL în cohorta 2), precum și a saturației de transferină (13% ± 16% în cohorta 1 și 20% ± 15% în cohorta 2).13
Trial 2: Anemie feriprivă la pacienții cu IRC nedependentă de dializă
Trial 2 a fost un studiu clinic randomizat, deschis, controlat, la pacienții cu IRC nedependentă de dializă. Criteriile de includere au inclus Hb ≤11,5 g/dL, feritină ≤100 ng/mL sau feritină ≤300 ng/mL atunci când saturația transferinei a fost ≤30%. Pacienții studiului au fost randomizați pentru a primi injecție de carboximaltoză ferică sau injecție de fier zaharat, USP (Venofer).13
Vârsta medie a pacienților din acest studiu a fost de 67 de ani (interval, 19-96 de ani).
Vârsta inițială și modificarea Hb de la valoarea inițială la cea mai mare valoare între valoarea inițială și ziua 56 sau momentul intervenției sunt prezentate în tabelul 3. În ziua 56, pacienții tratați cu carboximaltoză ferică au prezentat creșteri față de valoarea inițială a feritinei medii (734,7 ± 337,8 ng/mL), și a saturației transferinei (30% ± 17%).13
Reacții adverse
În cele 2 studii clinice randomizate, un total de 1775 de pacienți au fost expuși la carboximaltoză ferică injectabilă, la o doză de 15 mg/kg de greutate corporală și până la o doză unică maximă de 750 mg de fier în 2 ocazii, separate de cel puțin 7 zile, pentru o doză cumulată de 1500 mg de fier.
Reacțiile adverse raportate de ≥1% dintre pacienți sunt prezentate în tabelul 4.
Cele mai frecvente reacții adverse (≥2%) asociate cu carboximaltoza ferică sunt greață, hipertensiune arterială, bufeuri, hipofosfatemie și amețeli.13
Atenționări și precauții
Nu au fost efectuate studii formale de interacțiune medicamentoasă cu carboximaltoza ferică.13
Contraindicații. Carboximaltoza ferică este contraindicată la pacienții care sunt hipersensibili la carboximaltoza ferică sau la oricare dintre componentele sale inactive. 13
Reacții de hipersensibilitate. La pacienții cărora li s-a administrat carboximaltoză ferică au fost raportate reacții de hipersensibilitate grave, inclusiv reacții de tip anafilactic, dintre care unele au pus în pericol viața și au fost fatale. Pacienții pot prezenta șoc, hipotensiune semnificativă din punct de vedere clinic, pierderea cunoștinței și/sau colaps. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor de hipersensibilitate în timpul și după administrarea de carboximaltoză ferică timp de cel puțin 30 de minute și până la stabilitate clinică după terminarea perfuziei. Carboximaltoza ferică trebuie administrată numai atunci când personalul și terapiile sunt imediat disponibile pentru tratamentul reacțiilor grave de hipersensibilitate. 13
Hipertensiune arterială. Hipertensiunea arterială a fost raportată la 3,8% dintre pacienți în 2 studii clinice. Creșteri tranzitorii ale tensiunii arteriale sistolice, apărute uneori cu înroșirea feței, amețeli sau greață, au fost observate la 6% dintre pacienți în aceste 2 studii. Aceste creșteri au apărut, în general, imediat după administrarea dozei și au dispărut în 30 de minute. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor de hipertensiune arterială după fiecare injecție de carboximaltoză ferică. 13
Alterări ale testelor de laborator. În cele 24 de ore după administrarea de carboximaltoză ferică, testele de laborator pot supraestima fierul seric și fierul legat de transferrină prin măsurarea, de asemenea, a fierului din carboximaltoza ferică. 13
Mame care alăptează. Trebuie manifestată prudență atunci când se administrează carboximaltoză ferică la o femeie care alăptează.13
Sarcina. Nu au fost efectuate studii adecvate și bine controlate la femeile gravide. Carboximaltoza ferică trebuie utilizată în timpul sarcinii numai dacă beneficiul său potențial justifică riscul potențial pentru făt.
Utilizare pediatrică. Siguranța și eficacitatea carboximaltozei ferice nu au fost stabilite la pacienții pediatrici.13
Concluzie
Aprobarea de către FDA a Injectafer, un tratament cu fier care nu conține dextran, oferă o nouă opțiune de tratament intravenos pentru pacienții cu anemie feriprivă care nu pot utiliza fierul oral, pentru cei care au un răspuns nesatisfăcător la acesta sau pentru cei care au o boală renală cronică cerebrală non-dependentă de dializă.
Aprobarea FDA pentru carboximaltoza ferică injectabilă s-a bazat pe 2 studii clinice mari, randomizate și controlate, efectuate pe mai mult de 3500 de pacienți (dintre care 1775 au fost tratați cu carboximaltoza ferică injectabilă). Cele mai frecvente reacții adverse (≥2%) asociate cu carboximaltoza ferică sunt greața, hipertensiunea arterială, bufeurile, hipofosfatemia și amețelile.
- MedlinePlus. Anemia feriprivă. Actualizat la 3 martie 2013. www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000584.htm. Accesat la 8 noiembrie 2013.
- Mayo Clinic staff. Anemia feriprivă. 4 martie 2011. www.mayoclinic.com/health/irondeficiency-anemia/DS00323. www.mayoclinic.com/health/irondeficiency-anemia/DS00323. Accesat la 7 noiembrie 2013.
- Societatea Americană de Hematologie. Anemia feriprivă. www.hematology.org/patients/blood-disorders/anemia/5263.aspx. Accesat la 11 noiembrie 2013.
- Cleveland Clinic. Suplimentarea intravenoasă cu fier. Revizuit la 1 martie 2010. http://my.clevelandclinic.org/disorders/anemia/hic_intravenous_iron_supplementation. aspx. Accesat la 11 noiembrie 2013.
- Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United States. JAMA. 2007;298:2038-2047.
- Gotloib L, Silverberg D, Fudin R, Shostak A. Iron deficiency is a common cause of anemia in chronic kidney disease and can often be corrected with intravenous iron. J Nephrol. 2006;19:161-167.
- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI); National Kidney Foundation. Ghidul de practică clinică KDOQI și recomandările de practică clinică pentru anemia în boala cronică de rinichi. Am J Kidney Dis. 2006;47(5 suppl 3):S1-S146.
- Knight TG, Ryan K, Schaefer CP, et al. Rezultatele clinice și economice la beneficiarii Medicare cu boală cronică de rinichi în stadiul 3 sau 4 și anemie: rolul terapiei cu fier intravenos. J Manag Care Pharm. 2010;16:605-615.
- Krikorian S, Shafai G, Shamim K. Managementul anemiei prin deficit de fier a CKD cu fier intravenos. US Pharm. 2013;38:22-26.
- Brooks M. FDA aprobă Injectafer pentru anemia feriprivă. Medscape Medical News. 1 august 2013. www.medscape.com/viewarticle/808800. www.medscape.com/viewarticle/808800. Accesat la 4 noiembrie 2013.
- Van Wyck DB, Roppolo M, Martinez CO, et al; for the United States Iron Sucrose (Venofer) Clinical Trials Group. Un studiu randomizat, controlat, care a comparat sucroza IV cu fierul oral la pacienții anemici cu insuficiență renală cronică dependentă de dializă. Kidney Int. 2005; 68:2846-2856.
- Shander A, Spence RK, Auerbach M. Poate terapia cu fier intravenos să satisfacă nevoile nesatisfăcute create de noile restricții privind agenții de stimulare eritropoietică? Transfuzii. 2010;50:719-732.
- Injectafer (injecție de carboximaltoză ferică) . Shirley, NY: American Regent, Inc; 2013.
- Vifor Pharma. Injectafer primește aprobarea FDA din SUA pentru tratamentul anemiei feriprive. Comunicat de presă. 26 iulie 2013. www.viforpharma.com/en/Media/media releases/2013/20130726_injectafer-us-approval.php. Accesat la 11 noiembrie 2013
.