Il caso: 38 anni-uomo senza PMH si presenta con grave dolore RUQ per 1 giorno con nausea e vomito non sanguinolento/nonbilious ma senza diarrea. Nessuna storia di interventi chirurgici addominali. Pressione 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% a temperatura ambiente 97F. All’esame fisico il paziente era pallido, diaforetico e in grave sofferenza. L’addome era disteso e l’epigastrio/RUQ era tenero con +guardia e +rimbalzo.
La preoccupazione iniziale era per una patologia del RUQ. L’ecografia al letto ha mostrato una cistifellea normale, ma del liquido nella sacca di Morrison. Una CXR in posizione verticale non ha mostrato aria libera sotto il diaframma. Il paziente ha avuto un vomito multiplo bilioso con tracce di sangue nell’ED e il suo addome è diventato rigido. È stata consultata la chirurgia ed è stata ordinata una TC addome/pelvi. Le analisi erano significative per: lattato 6,1, WBC 17,53. Sono stati somministrati rapidamente 3L di cristalloide. La TC ha mostrato “malrotazione dell’intestino medio e anse dilatate del digiuno con ispessimento delle pareti e ascite che indicano un’ostruzione precoce o parziale dovuta a volvolo”. Il paziente è stato immediatamente portato in sala operatoria per l’ex-lap e la procedura di Ladd. Secondo la nota dell’intervento, “L’intero intestino tenue era annerito e, dopo il distacco, riacquistò il suo colore rosa in pochi minuti, suggerendo un’ischemia reversibile”. Il decorso post-operatorio del paziente è stato movimentato, ed è stato dimesso il giorno post-operatorio #14.
Sfondo: Il volvolo dell’intestino medio è un’emergenza chirurgica che può progredire rapidamente verso la necrosi intestinale e la morte. Si tratta di una presentazione rara negli adulti che si maschera facilmente con altre patologie addominali, il che può ritardare la cura definitiva. La selezione dell’indagine di imaging appropriata può essere una sfida nell’ED.
Patofisiologia: Durante il normale sviluppo embrionale, il tratto gastrointestinale erniato attraverso la cavità addominale subisce 2 rotazioni in senso antiorario intorno ai vasi mesenterici superiori seguite da una fissazione dell’intestino. Qualsiasi variazione nella rotazione o nella fissazione è nota come malrotazione e questo predispone fortemente al volvolo, la complicazione per cui una porzione di intestino si attorciglia intorno al suo mesentere causando ostruzione intestinale e ischemia. Il volvolo midgut si riferisce a quando l’intero intestino tenue è coinvolto. La presentazione può avvenire a qualsiasi età, tuttavia il 75% dei casi si presenta nel primo mese di vita. I sintomi possono includere vomito, costipazione, dolore addominale e distensione, ma tutti questi sono aspecifici.
liquido libero nella tasca di Morison
possibile distensione intestinale con edema delle pareti
trasposizione di SMA/SMV con SMA a destra e SMV a sinistra
“whirlpool sign” è l’aspetto vorticoso del mesentere e SMV intorno allo SMA, appare in senso orario su sono
“whirlpool sign” appare in senso antiorario su CT
“whirlpool sign”
freccia rossa: anse intestinali dilatate con attenuazione grigia che indica ischemia freccia arancione: disposizione radiale delle anse intestinali dilatate con i vasi mesenterici che convergono verso un punto centrale, molto specifico per il volvolo dell’intestino medio
livelli di fluido nell’aria
segno del “filo di perle” come risultato dell’aria intrappolata, iperattività peristaltica, e intestino pieno di fluido
area ecogena iperdensa che indica aria libera
fotografia del volvolo medio pediatrico che dimostra il “segno del cavatappi”, l’aspetto a spirale del duodeno distale e del digiuno prossimale
Imaging:
I film plastici sono di scarsa utilità. Possono essere utili per escludere altre patologie come una viscosa perforata. Le radiografie sono sensibili al 50-60% per le ostruzioni del piccolo intestino, ma mancano di sensibilità o specificità per il volvolo dell’intestino medio. Il classico “segno del chicco di caffè” è patognomonico per il volvolo sigmoideo (non midgut) e questo fino all’80% sensibile per quella patologia
La serie GI superiore è il test diagnostico preferito per il volvolo midgut nei neonati con una sensibilità che varia tra 85-95% e specificità > 95%. Poiché l’incidenza del volvolo dell’intestino medio negli adulti è così rara, la fluoroscopia dedicata per cercare il volvolo dell’intestino medio come test iniziale del DE non sarebbe pratica.
La TAC è una modalità di imaging utile per i pazienti adulti con presentazioni non specifiche. Nel volvolo dell’intestino medio, si possono osservare ostruzione dell’intestino tenue, ischemia intestinale, liquido libero e pneumoperitoneo. I risultati specifici del volvolo dell’intestino medio includono:
- segno di vortice- Aspetto vorticoso del mesentere e della vena mesenterica superiore (SMV) intorno all’arteria mesenterica superiore (SMA)
- configurazione dell’intestino maltrattato
- trasposizione SMA/SMV
- ostruzione dell’intestino
- pneumoperitoneo
L’ecografia è utile per valutare rapidamente il liquido libero, aria libera, patologia della cistifellea e ostruzione intestinale. Può rilevare anche solo 2cc di aria libera e 50-70cc di liquido libero. La tasca di Morison è l’area più sensibile per la raccolta di fluido libero. L’aria libera viene valutata utilizzando una sonda lineare ad alta frequenza nel RUQ dove non c’è l’intestino. Se è presente aria libera, ci sarà un’area ecogena iperdensa nella striscia peritoneale dipendente. Inoltre, i risultati specifici di volvolo midgut visto su sono includono:
- segno dell’idromassaggio
- configurazione dell’intestino maltrattato
- trasposizione SMA/SMV
- solitario iperdinamico pulsante SMA
- inappropriato SMV
- truncated SMA
Trattamento: La gestione del volvolo midgut inizia con la rianimazione e termina con la chirurgia come trattamento definitivo. I pazienti con intestino ischemico possono presentarsi in stato di shock con acidosi metabolica o avere gravi squilibri elettrolitici che devono essere affrontati aggressivamente con fluidi per via endovenosa e rifornimento di elettroliti.
I vasopressori possono essere necessari per mantenere la MAP. La dopamina è stata tradizionalmente raccomandata per l’intestino ischemico perché la dopamina a basso dosaggio causa vasodilatazione splancnica mentre la noriepinefrina e l’epinefrina ad alto dosaggio causano un’intensa vasocostrizione splancnica. La selezione del vasopressore appropriato è critica quando qualsiasi peggioramento dell’ischemia potrebbe minacciare qualsiasi intestino marginalmente vitale.
In diversi studi sugli animali, la dopamina è stata trovata per accelerare l’ischemia intestinale in soggetti con shock emorragico. Passando a coorti umane, JAMA ha pubblicato uno studio interventistico randomizzato che confrontava la dopamina 
e la norepinefrina sull’utilizzo di ossigeno sistemico e splancnico nella sepsi. In entrambi i gruppi, l’erogazione di ossigeno è stata migliorata, tuttavia il pH intramucoso gastrico è aumentato significativamente nel gruppo norepinefrina e diminuito significativamente nel gruppo dopamina (P<.001) portando gli autori a concludere che la norepinefrina può avere un effetto più favorevole sulla perfusione splancnica. Non ci sono meta-analisi sull’argomento, tuttavia esiste una letteratura sostanziale sulla mancanza di benefici di perfusione renale della dopamina a basso dosaggio. Concludiamo che i presunti benefici della dopamina a basso dosaggio nei pazienti con ischemia intestinale erano teorici e sono stati per lo più sfatati, nonostante la scarsità della letteratura.
Sommario:
- Il volvolo intestinale è una causa rara e potenzialmente mortale di dolore addominale negli adulti
- Il tempo è intestino e la diagnosi precoce è critica
- L’ecografia è la modalità diagnostica precoce ideale
- Rianimare aggressivamente con liquidi, aggiungere pressori se necessario
- Evitare la dopamina poiché questa può paradossalmente esacerbare l’ischemia intestinale
Blog Post by: Dr. Wendy Chan
Presentazione del caso il 3/9/16 da: Dr. Carla Sterling
Faculty Advisor: Dr. Ian DeSouza
Ringraziamenti speciali: Dr. Andy Grock
Works Cited:
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