Przypadek: 38-letni mężczyzna bez PMH zgłasza się z silnym bólem RUQ od 1 dnia z nudnościami i wymiotami bez krwi/niebilizującymi, ale bez biegunki. Brak historii operacji w obrębie jamy brzusznej. Ciśnienie tętnicze 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% przy temperaturze powietrza 97F. W badaniu fizykalnym pacjent był blady, gorączkujący, w ciężkim stanie. Jego brzuch był rozdęty, a nadbrzusze/RUQ było wrażliwe z +guarding i +rebound.
Wstępne obawy dotyczyły patologii RUQ. Przyłóżkowe sono wykazało prawidłowy pęcherzyk żółciowy, ale płyn w worku Morrisona. Badanie CXR w pozycji pionowej nie wykazało obecności wolnego powietrza pod przeponą. Na ostrym dyżurze pacjent miał wielokrotne wymioty z domieszką krwi, a jego brzuch stał się sztywny. Skonsultowano się z chirurgiem i zlecono tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy. Badania laboratoryjne wykazały: mleczan 6,1, WBC 17,53. Szybko podano 3L krystaloidu. Tomografia komputerowa wykazała „malrotację jelita środkowego i poszerzone pętle jelita czczego z pogrubieniem ścian i wodobrzuszem, co wskazuje na wczesną lub częściową niedrożność z powodu wulwulacji”. Pacjent został natychmiast przewieziony na salę operacyjną w celu wykonania zabiegu ex-lap i Ladda. Według notatki z operacji „Całe jelito cienkie było sczerniałe, a po zatrzymaniu odzyskało różowy kolor w ciągu kilku minut, co sugeruje odwracalne niedokrwienie”. Przebieg pooperacyjny pacjenta był burzliwy i został on wypisany w 14. dobie po operacji.
Tło: Wulwulucja jelita środkowego jest nagłym przypadkiem chirurgicznym, który może szybko postępować do martwicy jelita i śmierci. Jest to rzadka postać u dorosłych, która łatwo ulega maskulinizacji jako inna patologia jamy brzusznej, co może opóźniać ostateczną opiekę. Wybór odpowiedniego badania obrazowego może być wyzwaniem w izbie przyjęć.
Patofizjologia: Podczas normalnego rozwoju embrionalnego, przewód pokarmowy przepukla się przez jamę brzuszną i przechodzi 2 obroty w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara wokół górnych naczyń krezkowych, po których następuje fiksacja jelit. Wszelkie odchylenia w rotacji lub fiksacji są określane jako malrotacja, co predysponuje do powstania wolego jelita, powikłania, w którym część jelita skręca się wokół krezki, powodując niedrożność i niedokrwienie jelita. Wulwularyzacja jelita środkowego odnosi się do sytuacji, gdy całe jelito cienkie jest zajęte. Objawy mogą wystąpić w każdym wieku, jednak 75% przypadków pojawia się w pierwszym miesiącu życia. Objawy mogą obejmować wymioty, zaparcia, bóle brzucha i rozdęcie, ale wszystkie te objawy są niespecyficzne.
wolny płyn w worku Morisona
możliwe rozdęte jelito z obrzękiem ściany
transpozycja SMA/SMV z SMA po prawej i SMV po lewej stronie
„objaw wiru” to zawirowany wygląd krezki i SMV wokół SMA, pojawia się zgodnie z ruchem wskazówek zegara na sono
„objaw wiru” pojawia się przeciwnie do ruchu wskazówek zegara na CT
„objaw wiru”
czerwona strzałka: poszerzone pętle jelita z szarym stłumieniem wskazującym na niedokrwienie pomarańczowa strzałka: promienisty układ poszerzonych pętli jelita cienkiego z naczyniami krezkowymi zbiegającymi się do centralnego punktu, bardzo charakterystyczny dla wolego jelita środkowego
poziom płynu w jelicie
objaw „sznura pereł” w wyniku uwięzionego powietrza, nadczynność perystaltyczna, and fluid-filled bowel
hyperdense echogenic area indicating free air
pediatric midgut volvulus xray demonstrating „corkscrew sign”, spiralny wygląd dystalnej dwunastnicy i proksymalnej jelita czczego
Obrazowanie:
Filmy płaskie są mało użyteczne. They may be useful in ruling out other pathology such as a perforated viscous. Radiogramy mają 50-60% czułości w wykrywaniu niedrożności jelita cienkiego, ale brak im czułości i swoistości w wykrywaniu wolego jelita środkowego. Klasyczny objaw „ziarna kawy” jest patognomoniczny dla wgłobienia esicy (nie jelita środkowego) i wykazuje czułość do 80% dla tej patologii
Serie z górnego odcinka przewodu pokarmowego są preferowanym badaniem diagnostycznym w przypadku wgłobienia jelita środkowego u noworodków z czułością w zakresie 85-95% i swoistością > 95%. Ponieważ częstość występowania wolego jelita u dorosłych jest tak rzadka, dedykowana fluoroskopia w celu poszukiwania wolego jelita jako wstępne badanie ED nie byłaby praktyczna.
TK jest użyteczną metodą obrazowania u dorosłych pacjentów z niespecyficznymi objawami. W przypadku wolego jelita środkowego można zaobserwować niedrożność jelita cienkiego, niedokrwienie jelita, wolny płyn i odmę opłucnową. Do specyficznych objawów wgłobienia jelita środkowego należą:
- znak wiru-. zawirowany wygląd krezki i żyły krezkowej górnej (SMV) wokół tętnicy krezkowej górnej (SMA)
- zmiany konfiguracji jelita
- przekształcenie SMA/SMV
- niedrożność jelita
- opróżnienie otrzewnej
Ultrasonografia jest przydatna do szybkiej oceny obecności wolnego płynu, wolnego powietrza, patologii pęcherzyka żółciowego i niedrożności jelit. Może wykryć zaledwie 2 cm3 wolnego powietrza i 50-70 cm3 wolnego płynu. Torebka Morisona jest najbardziej wrażliwym miejscem do zbierania wolnego płynu. Wolne powietrze jest oceniane za pomocą liniowej sondy wysokiej częstotliwości w RUQ, gdzie nie ma jelita. Jeśli obecne jest wolne powietrze, w zależnym pasie otrzewnowym pojawi się hiperdensyjny obszar echogeniczny. Dodatkowo, specyficzne wyniki badania ultrasonograficznego w przypadku wolego jelita środkowego obejmują:
- whirlpool sign
- malrotated bowel configuration
- SMA/SMV transposition
- solitary hyperdynamic pulsating SMA
- inappropriate SMV
- truncated SMA
Terapia: Postępowanie w przypadku wolego jelita środkowego rozpoczyna się od resuscytacji, a kończy na operacji jako leczeniu ostatecznym. Pacjenci z niedokrwionym jelitem mogą być we wstrząsie, z kwasicą metaboliczną lub z poważnymi zaburzeniami elektrolitowymi, które należy agresywnie leczyć podając dożylnie płyny i uzupełniając elektrolity.
W celu utrzymania MAP może być konieczne zastosowanie wazopresorów. Dopamina jest tradycyjnie zalecana w przypadku niedokrwienia jelit, ponieważ dopamina w małej dawce powoduje rozszerzenie naczyń splanchnicznych, podczas gdy noriepinefryna i epinefryna w dużej dawce powodują intensywne zwężenie naczyń splanchnicznych. Wybór odpowiedniego wazopresora jest krytyczny, gdy pogarszające się niedokrwienie może zagrażać każdemu marginalnie żywotnemu jelitu.
W wielu badaniach na zwierzętach stwierdzono, że dopamina przyspiesza niedokrwienie jelit u osób ze wstrząsem krwotocznym. Przechodząc do kohort ludzkich, JAMA opublikowała randomizowane badanie interwencyjne porównujące dopaminę 
i noradrenalinę na ogólnoustrojowe i splanchniczne wykorzystanie tlenu w sepsie. W obu grupach uzyskano poprawę w zakresie dostarczania tlenu, jednak wewnątrzśluzówkowe pH żołądka wzrosło istotnie w grupie noradrenaliny i zmniejszyło się istotnie w grupie dopaminy (P<.001), co doprowadziło autorów do wniosku, że noradrenalina może mieć korzystniejszy wpływ na perfuzję płuca. Nie ma metaanaliz na ten temat, jednak istnieje obszerna literatura dotycząca braku korzyści w zakresie perfuzji nerek po zastosowaniu małych dawek dopaminy. Wnioskujemy, że domniemane korzyści z zastosowania małych dawek dopaminy u chorych z niedokrwieniem jelit były teoretyczne i zostały w większości obalone, mimo niedostatku piśmiennictwa.
Podsumowanie:
- Midgut volvulus jest rzadką i potencjalnie śmiertelną przyczyną bólu brzucha u dorosłych
- Time is bowel and early diagnosis is critical
- Ultrasound is the ideal early diagnostic modality
- Aggressively resuscitate with fluids, Dodaj środki uciskające, jeśli to konieczne
- Unikaj dopaminy, ponieważ może to paradoksalnie nasilić niedokrwienie jelit
Blog Post by: Dr. Wendy Chan
Case Presentation on 3/9/16 by: Dr. Carla Sterling
Faculty Advisor: Dr. Ian DeSouza
Special Thanks: Dr. Andy Grock
Works Cited:
- Bio
- Najnowsze posty
wendyrollerblades
Latest posts by wendyrollerblades (see all)
- Should We Consider Mathematical Arterialization of VBGs in ED Patients? – January 16, 2017
- VBG vs ABG in Hypercarbia – September 6, 2016
- Preventing Iatrogenic Opioid Overdose in the ED – April 18, 2016