Případ: 38letý muž bez PMH přichází se silnou bolestí RUQ po dobu 1 dne s nevolností a nekrvavým zvracením, ale bez průjmu. Bez anamnézy břišních operací. TK 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% při pokojové teplotě 97F. Při fyzikálním vyšetření byl pacient bledý, diaforetický a v těžkých potížích. Jeho břicho bylo distendované a epigastrium/RUQ bylo citlivé s +strážením a +odpočíváním.
Počáteční obava byla z patologie RUQ. Sono u lůžka ukázalo normální žlučník, ale tekutinu v Morrisonově vaku. Svislé CXR neprokázalo volný vzduch pod bránicí. Pacient měl na ED mnohočetné biliózní zvracení s příměsí krve a břicho mu ztuhlo. Byla konzultována chirurgie a bylo objednáno CT břicha/pánev. Laboratorní vyšetření bylo významné pro: laktát 6,1, WBC 17,53. Urychleně byly podány 3 l krystaloidu. CT ukázalo „malrotaci středního střeva a dilatované kličky jejuna se zesílením stěny a ascitem, což se týkalo časné nebo částečné obstrukce v důsledku volvulu“. Pacient byl okamžitě převezen na operační sál k provedení ex-lap a Laddova zákroku. Podle operačního záznamu „bylo celé tenké střevo zčernalé a po detorsementu během několika minut znovu získalo růžovou barvu, což naznačuje reverzibilní ischemii“. Pacientův pooperační průběh byl bouřlivý a byl propuštěn 14. pooperační den.
Podklady: Volvulus středního střeva je urgentní chirurgický zákrok, který může rychle vyústit v nekrózu střeva a smrt. U dospělých se jedná o vzácný projev, který se snadno maskuje jako jiná břišní patologie, což může oddálit definitivní péči. Výběr vhodného zobrazovacího vyšetření může být na pohotovosti výzvou.
Patofyziologie: Během normálního embryonálního vývoje dochází k herniaci trávicího traktu břišní dutinou a ke dvěma rotacím proti směru hodinových ručiček kolem horních mezenterických cév s následnou fixací střev. Jakákoli odchylka v rotaci nebo fixaci se označuje jako malrotace a silně predisponuje ke vzniku volvulu, komplikace, při níž se část střeva obtočí kolem mezenteria a způsobí střevní obstrukci a ischemii. Volvulus středního střeva se týká případů, kdy je postiženo celé tenké střevo. K výskytu může dojít v jakémkoli věku, avšak 75 % případů se objevuje v prvním měsíci života. Příznaky mohou zahrnovat zvracení, zácpu, bolesti břicha a nadýmání, ale všechny tyto příznaky jsou nespecifické.
volná tekutina v Morisonově vaku
možné distendované střevo s edémem stěny
transpozice. SMA/SMV s SMA vpravo a SMV vlevo
„whirlpool sign“ je vířivý vzhled mezenteria a SMV kolem SMA, objevuje se ve směru hodinových ručiček na sono
„whirlpool sign“ objevuje se proti směru hodinových ručiček na CT
„whirlpool sign“
červená šipka: Oranžová šipka: rozšířené střevní kličky s šedým útlumem indikujícím ischemii: radiální uspořádání dilatovaných kliček tenkého střeva s mezenterickými cévami sbíhajícími se do centrálního bodu, velmi specifické pro volvulus středního střeva
hladina vzdušné tekutiny
znak „string of pearls“ v důsledku zachyceného vzduchu, peristaltická hyperaktivita, a tekutinou naplněného střeva
hyperdenzní echogenní oblast indikující volný vzduch
rentgenový snímek středního střeva demonstrující „corkscrew sign“, spirálovitý vzhled distálního duodena a proximálního jejuna
Zobrazení:
Plain filmy jsou málo užitečné. Mohou být užitečné při vyloučení jiné patologie, např. perforovaného vaziva. Rentgenové snímky jsou 50-60% senzitivní pro obstrukce tenkého střeva, ale postrádají senzitivitu nebo specificitu pro volvulus středního střeva. Klasické „znamení kávového zrna“ je patognomonické pro sigmoideální volvulus (nikoliv midgut) a to až s 80% senzitivitou pro tuto patologii
Série vyšetření horního GI je preferovaným diagnostickým testem pro midgut volvulus u novorozenců se senzitivitou v rozmezí 85-95 % a specificitou > 95 %. Vzhledem k tomu, že výskyt volvulu středního střeva u dospělých je velmi vzácný, specializovaná fluoroskopie k vyhledávání volvulu středního střeva jako počáteční test ED by nebyla praktická.
CT vyšetření je užitečnou zobrazovací metodou pro dospělé pacienty s nespecifickými projevy. U volvulu středního střeva může být patrná obstrukce tenkého střeva, střevní ischemie, volná tekutina a pneumoperitoneum. Mezi specifické nálezy volvulu středního střeva patří:
- vířivé znamení- vírovitý vzhled mezenteria a horní mezenterické žíly (SMV) kolem horní mezenterické tepny (SMA)
- malátové uspořádání střeva
- transpozice SMA/SMV
- obstrukce střeva
- pneumoperitoneum
Ultrazvuk je užitečný pro rychlé posouzení volné tekutiny, volného vzduchu, patologie žlučníku a střevní obstrukce. Dokáže odhalit již 2 cm3 volného vzduchu a 50-70 cm3 volné tekutiny. Morisonův vak je nejcitlivější oblastí pro odběr volné tekutiny. Volný vzduch se hodnotí pomocí vysokofrekvenční lineární sondy v RUQ, kde není střevo. Pokud je přítomen volný vzduch, bude v závislém peritoneálním pruhu hyperdenzní echogenní oblast. Specifické nálezy volvulu středního střeva pozorované na sonu navíc zahrnují:
- známka vířivky
- maligní konfigurace střeva
- transpozice SMA/SMV
- solutní hyperdynamická pulzující SMA
- nevhodná SMV
- zkrácená SMA
Léčba: Léčba volvulu středního střeva začíná resuscitací a končí operací jako definitivní léčbou. Pacienti s ischemickým střevem mohou být v šoku s metabolickou acidózou nebo mít závažné elektrolytové odchylky, které by měly být agresivně řešeny intravenózní aplikací tekutin a replecí elektrolytů.
K udržení MAP mohou být nutné vazopresory. U ischemického střeva se tradičně doporučuje dopamin, protože nízké dávky dopaminu způsobují splanchnickou vazodilataci, zatímco noriepinefrin a vysoké dávky adrenalinu způsobují intenzivní splanchnickou vazokonstrikci. Výběr vhodného vazopresoru je rozhodující v případě, že by jakékoli zhoršení ischemie mohlo ohrozit jakékoliv okrajově životaschopné střevo.
V četných studiích na zvířatech bylo zjištěno, že dopamin urychluje ischemii střeva u subjektů s hemoragickým šokem. Pokud přejdeme k lidským kohortám, JAMA publikovala randomizovanou intervenční studii srovnávající dopamin 
a noradrenalin na systémové a splanchnické využití kyslíku při sepsi. V obou skupinách došlo ke zlepšení dodávky kyslíku, avšak žaludeční intramukózní pH se významně zvýšilo ve skupině s noradrenalinem a významně snížilo ve skupině s dopaminem (P<,001), což autory vedlo k závěru, že noradrenalin může mít příznivější vliv na splanchnickou perfuzi. Na toto téma neexistují žádné metaanalýzy, nicméně existuje značná literatura o nedostatečném přínosu nízkých dávek dopaminu pro perfuzi ledvin. Došli jsme k závěru, že předpokládaný přínos nízkých dávek dopaminu u pacientů se střevní ischémií byl teoretický a byl většinou vyvrácen, a to i přes nedostatek literatury.
Souhrn:
- Volvulus středního střeva je vzácnou a potenciálně smrtelnou příčinou bolesti břicha u dospělých
- Čas je střevo a včasná diagnóza je kritická
- Ideální metodou včasné diagnostiky je ultrazvuk
- Agresivní resuscitace pomocí tekutin, v případě potřeby přidejte tlakové látky
- Vyhněte se dopaminu, protože ten může paradoxně zhoršit střevní ischemii
Příspěvek v blogu napsal: Wendy Chan
Prezentace případu dne 3.9.2016: Dr. Carla Sterlingová
Pedagogický poradce: dr: Ian DeSouza
Zvláštní poděkování: dr: Dr. Andy Grock
Citované dílo:
- Bio
- Nejnovější příspěvky
wendyrollerblades
Poslední příspěvky od wendyrollerblades (zobrazit všechny)
- Měli bychom zvážit matematickou arterializaci VBG u pacientů na ED? – 16. ledna 2017
- VBG vs. ABG při hyperkarbii – 6. září 2016
- Prevence iatrogenního předávkování opioidy na ED – 18. dubna 2016