症例：38歳男性、PMHなし。1日前からRUQの激しい痛みと吐き気、非血性・非繊維性の嘔吐があるが下痢はない。 腹部手術の既往はない。 血圧155/103 HR61 RR18 Sp02 100% 室温97F。 身体所見では、患者は顔色が悪く、発汗があり、強い苦痛を感じていた。 腹部は膨満し、心窩部/RUQは圧痛があり、ガードとリバウンドがあった。
最初の懸念はRUQの病理学的問題であった。 ベッドサイドでの超音波検査では胆嚢は正常であったが、モリソン嚢に液体が溜まっていた。 CXRでは横隔膜の下に空気がないことが確認された。 救急外来で血の混じった多量の嘔吐があり、腹部は硬直した。 外科を受診し、腹部・骨盤CTが指示された。 検査結果は、乳酸値6.1、白血球17.53であった。 3Lの晶質溶液を急速投与した。 CTでは、「中腸の回旋と空腸のループの拡張、壁の肥厚と腹水があり、初期あるいは部分的な捻転による閉塞の可能性がある」と診断された。 患者は直ちに手術室に運ばれ、脱腸とLaddの処置が行われた。 手術メモによると、「小腸全体が黒くなっており、剥離後、数分でピンク色を取り戻し、可逆的虚血を示唆した」とあります。 術後経過は順調で、術後14日目に退院となった
背景 中腸捻転は腸管壊死や死亡に至ることもある外科的緊急疾患である。 成人では稀であり，他の腹部病変と混同されやすく，最終的な治療が遅れる可能性がある． 適切な画像検査を選択することは、救急外来での課題である
病態生理。 正常な胚発生において、消化管は腹腔を通過し、上腸間膜血管を中心に反時計回りに2回転した後、腸管が固定される。 回転や固定に異常があると、腸捻転を起こしやすくなる。腸捻転とは、腸の一部が腸間膜の周囲でねじれ、腸閉塞や虚血を引き起こす合併症である。 中腸捻転は、小腸全体が巻き込まれた状態を指します。 年齢を問わず発症しますが、75%は生後1ヶ月で発症します。 症状としては、嘔吐、便秘、腹痛、腹部膨満感などがありますが、いずれも非特異的なものです。
モリソン袋の遊離液
壁浮腫を伴う腸管膨満の可能性
転座部 SMA/SMVの右側がSMA、左側がSMV
“whirlpool sign “とは、SMAを中心に腸間膜とSMVが渦を巻くように見えることである。 ソノ
で時計回りに表示される。CT
では反時計回りに表示され、赤矢印。 虚血を示す灰色の減衰を伴う腸の拡張したループ オレンジ色の矢印。 腸間膜血管が中心点に収束している拡張した小腸ループの放射状配列、中腸捻転に非常に特異的
気液レベル
閉じ込められた空気の結果としての「真珠連」サイン、蠕動性過活動。 小児中腸捻転のX線写真で “corkscrew sign “を示す。 遠位十二指腸と近位空腸の螺旋状の外観
画像診断。
平坦なフィルムはほとんど役に立ちません。 穿孔性粘液質のような他の病態を除外するには有用であろう。 X線写真の小腸閉塞に対する感度は50-60%であるが、中腸捻転に対する感度や特異性はない。 古典的な “coffee bean sign “は（中腸ではなく）S状結腸の予兆であり、この病態に対して最大80％の感度を示す
Upper GI seriesは新生児の中腸捻転の診断検査として好ましく、感度85-95％、特異度>95％の範囲であった。
CT スキャンは、非特異的な症状を呈する成人患者にとって有用な画像診断法である。 中腸捻転では、小腸閉塞、腸管虚血、遊離液、気腹が見られることがある。 中腸捻転の特異的な所見としては、以下のようなものがある。
- 渦状徴候（whirlpool sign 上腸間膜動脈（SMA）周辺の腸間膜と上腸間膜静脈（SMV）の渦巻き状の外観
- Malrotated bowel configuration
- SMA/SMV transposition
- bowel obstruction
- pneumoperitoneum
超音波は遊離液を素早く評価するのに有用である。 自由空気、胆嚢の病理、腸閉塞など。 わずか2ccの遊離空気、50-70ccの遊離液を検出することができる。 モリソン嚢は、遊離液の採取に最も敏感な部位です。 腸のないRUQで高周波リニアプローブを用いて遊離気泡を評価します。 遊離液が存在する場合、腹膜依存性ストライプに高密度のエコー領域が存在することになる。 さらに、超音波検査で見られる中腸捻転の特異的な所見は以下の通りである。
- ワールプールサイン
- 腸管形態異常
- SMA/SMV転位
- 孤立性高動的脈動SMA
- 不適切なSMV
- 切断SMA
治療法: 中腸捻転の管理は蘇生に始まり、最終的な治療法である手術で終了する。 虚血性腸炎の患者は、代謝性アシドーシスを伴うショック状態で来院するか、重度の電解質異常があるため、輸液と電解質補充で積極的に対処する必要がある
血管圧迫薬はMAP維持に必要かもしれない。 ノリエピネフリンおよび高用量エピネフリンが強い脾臓血管収縮を引き起こすのに対し、低用量のドーパミンは脾臓血管拡張を引き起こすため、従来から虚血性腸管にドーパミンを推奨してきた。
複数の動物実験において、ドーパミンは出血性ショックの被験者の腸の虚血を早めることがわかった。 ヒトのコホートに目を移すと、JAMA誌は敗血症における全身および脾臓の酸素利用について、ドーパミン
とノルエピネフリンを比較する無作為介入試験を発表した。 両群とも酸素供給量は改善されたが，胃粘膜内pHはノルエピネフリン群で有意に上昇し，ドーパミン群で有意に低下した（P<.001）ことから，ノルエピネフリンは脾臓灌流に対してより好ましい影響を与える可能性があると著者は結論付けている． このテーマに関するメタアナリシスはないが、低用量ドーパミンの腎灌流効果がないことについては、かなりの文献がある。 腸管虚血患者における低用量ドーパミンの利点とされるものは理論的なものであり、文献が少ないにもかかわらず、ほとんど論破されていると結論づけた。
まとめ。
- 中腸捻転は、成人の腹痛の原因としてはまれであり、死に至る可能性がある
- 時間は腸で、早期診断が重要
- 超音波は理想的な早期診断手段
- 水分で積極的に蘇生させること。 1283>
- ドーパミンは逆説的に腸の虚血を悪化させる可能性があるので避ける
Blog Post by: Dr. Wendy Chan
Case Presentation on 3/9/16 by: Dr. Carla Sterling
Faculty Advisor: Dr. Ian DeSouza
Special Thanks: Dr. Andy Grock
Works Cited:
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