Met of zonder hulp van fiberoptica blijft nasale intubatie een waardevolle techniek in sommige noodsituaties met luchtwegen, ondanks het feit dat deze techniek over het algemeen steeds minder wordt gebruikt. Deze techniek is het meest geschikt voor patiënten die niet kritiek hypoxisch zijn en bij wie duidelijk sprake is van orale pathologie, waardoor intubatie en beademing via de mond problematisch zijn.
Wanneer de mond verboden terrein is, kan nasale intubatie een waardevolle techniek zijn voor het verkrijgen van een noodluchtweg.
Met of zonder fiberoptische hulp blijft nasale intubatie een waardevolle techniek in sommige noodluchtwegsituaties, ondanks de algemene teruggang in het gebruik ervan. Deze techniek is het meest geschikt voor patiënten die niet kritisch hypoxisch zijn en bij wie een duidelijke pathologie van de mond intubatie en beademing via de mond problematisch maakt. In deze situaties, wanneer de mond verboden is, moet intubatie bij bewustzijn via de neus of via de hals gebeuren. Voorbeelden zijn ernstig angio-oedeem van de tong en mechanische belemmeringen van de mondopening door mandibulaire fixatie of andere orale pathologie. Ik heb de techniek ook gebruikt bij patiënten met een vaste nekcontractuur en beperkte mondopening. In situaties van intrinsieke laryngo-tracheale pathologie (d.w.z. tumor enz.) moet nasale intubatie alleen worden gedaan met fiberoptische hulp.
De procedure is relatief gecontra-indiceerd bij patiënten die coagulopathisch zijn vanwege het risico op bloedingen, en moeilijker bij slechte luchtexcursie (astma, COPD, etc.). Als er een duidelijke verstoring is van het middengezicht, de nasofarynx of het dak van de mond, mag de nasale route niet worden gebruikt.
Overzicht van de Nasale Intubatietechniek
De door de auteur aanbevolen techniek is als volgt:
1) Verdovingsspray in de neus (5-10cc van 4% topische lidocaïne met oxymetazoline of neosynephrine, hetzij via een wegwerpfles voor één patiënt of via een wegwerpspuitpompverstuiver of -spuit.
2) Breng een neustrompet in die is ingesmeerd met 2% lidocaïne gelei.
3) Spuit verdovingsspray door de trompet en verwijder de trompet.
4) Breng een “trigger” tracheale buis in tot ongeveer 14-16 cm, waarbij u het proximale uiteinde van de buis gericht houdt op de contralaterale tepel van de patiënt (dit helpt om het uiteinde van de buis naar de middellijn te leiden). Er moeten luide ademhalingsgeluiden door de tube hoorbaar zijn. Dit verifieert de locatie boven de larynxinlet.
5) Spuit nogmaals een verdovingsmiddel door de tube. De patiënt zal hoesten en bokken.
6) Steek de tracheale buis door de stembanden tijdens de inademing.
7) Bevestig de plaatsing, sedeer en dien indien nodig spierverslappers toe.
De algemene volgorde is STSTS: Spuit, Trompet, Spuit, Buis, Spuit.
Topicalisatie en farmacologische hulpstoffen
Hoewel topische cocaïne effectief werkt als vasoconstrictor en topisch anestheticum, even doeltreffend is een combinatie van 4% topische lidocaïne (vloeibare oplossing), en oxymetazoline of fenylefrine. Oxymetazoline (Afrin) of fenylefrine (Neosynephrine) worden geleverd in kleine plastic knijpflesjes die geschikt zijn voor gebruik door één patiënt. De lidocaïne-oplossing (5-10 cc van 4%) kan aan de spuitfles worden toegevoegd door de dop eraf te halen of door de oplossing met een smalle naald door de opening van de spuitpunt te injecteren. Overmatig gebruik van 10% lidocaïnespray is in verband gebracht met lidocaïnetoxiciteit en emesis. De 10% spray is niet langer beschikbaar in de V.S. Een recente studie vond dat tot toxische niveaus van lidocaïne niet voorkwamen zelfs bij gebruik tot 30 of 40 cc van 4% lidocaïne, maar dit was bij obese patiënten, en deze volumes zijn niet nodig. In de ervaring van de auteur, 10 cc van 4%, of 20 cc van 2% is meer dan voldoende. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) maakt een verstuiverpomp voor eenmalig gebruik en ook buigbare sproeibuizen en spuiten die nuttig zijn voor het verdoven van de achterste pharynx. Een alternatieve manier om de mond, het strottenhoofd en de luchtpijp te verdoven is met een eikelvernevelaar, waarbij 2% of 4% lidocaïne wordt gebruikt.
De juiste topicalisatie is essentieel, niet alleen voor het comfort van de patiënt, maar ook om een goede plaatsing te verzekeren. Zonder de juiste topicalisatie zal de patiënt kokhalzen, hoesten en de tube inslikken, waardoor deze niet in de trachea kan komen.
Consuste sedatie voor intubatie, met een combinatie van fentanyl en midazolam, kan geschikt zijn en het comfort van de patiënt verbeteren, afhankelijk van de situatie. Bij de patiënt die te onrustig is om de procedure toe te staan, werken kleine aliquots ketamine (10 mg IV, herhaald tot 40-50 mg totaal, hoewel meer kan worden gegeven indien nodig) met midazolam magisch goed om de procedure te vergemakkelijken.
Om het risico van hypoxie te minimaliseren, toedienen van zuurstof met behulp van een nasale canule via de contralaterale nare of via de mond.
Inbrengen van de neustrompet
De schuine kant van de neustrompet moet naar de turbinaten gericht zijn (lateraal), zodat de voorrand langs het septum beweegt en niet tegen de turbinaten stoot. Het septum is mediaal en de turbinaten lateraal. Een trompet die aan de linkerkant wordt ingebracht, kan de kromming ervan in de neus volgen (kromming naar beneden gericht), terwijl het inbrengen aan de rechterkant moet beginnen met de kromming van de trompet omgekeerd (kromming aanvankelijk naar boven gericht). De bodem van de nasopharynx is recht naar achteren (d.w.z., 90 graden ten opzichte van het gezicht, niet naar boven) . De trompet voegt extra verdoving toe aan de achterste pharynx en hypopharynx, is veel zachter dan de tracheale buis, en toont een patent pad naar de larynx. Als de trompet niet gemakkelijk passeert, moet de andere kant worden gebruikt. Een lichte druk, waarbij de voorrand van de trompet naar beneden en in de richting van het septum wordt gehouden, is de beste manier om de plaatsing te voltooien. Het gebruik van trompetten met een steeds grotere diameter verwijdt het neusgat niet en doet het bloeden alleen maar toenemen. De trompet moet volledig naar voren worden geschoven en gedurende een minuut op zijn plaats worden gehouden.
Dit regime van neusspray en rubberen trompet zal het strottenhoofd niet verdoven, dus herhaaldelijk spuiten van de verdovingsoplossing door de trompet wordt aanbevolen. Hierdoor gaat de patiënt bokken en hoesten, waardoor het verdovingsmiddel zich boven en onder de stembanden verspreidt. Nadat de oplossing door de trompet is gespoten kan deze worden verwijderd.
Nasal Tube Insertion and Passage
De tracheale buis (zo groot als zal worden getolereerd, idealiter ten minste een 7mm ID), ingevet met een kleine hoeveelheid in water oplosbare gelei, moet in het neusgat worden geplaatst zoals de trompet, op een manier die voorkomt dat de voorste rand tegen de turbinaten stoot. Voor het smeren van de tracheale buis zelf mag geen lidocaïne gelei worden gebruikt, omdat de FDA waarschuwt dat dit uitdroogt en obstructie van de tracheale buis kan veroorzaken. Wanneer de tracheale buis in het neusgat wordt ingebracht, met de kromming van de buis naar beneden, is de schuine kant van een standaard buis naar links gericht. Het inbrengen van de tube in het linkerneusgat van de patiënt volgt dus de kromming van de tube, en de voorkant van de tube zal correct langs het septum passeren. Als het rechterneusgat wordt gebruikt, moet de buis aanvankelijk worden ingebracht met de kromming naar beneden (kromming naar boven), totdat de nasopharynx is gepasseerd (ongeveer 3-4 inches), op welk punt de buis kan worden teruggedraaid met de kromming in de standaard richting. Het traject van een nasaal geplaatste tracheale buis moet twee anterieure afbuigingen maken, eerst afbuigend vanuit de nasofarynx naar beneden, en ten tweede komend
van de achterste pharynx in de larynx. Vanwege deze afbuigingen geeft de auteur de voorkeur aan een trekkerbuis, of directionele-tip buis (gefabriceerd onder de merknamen “Endotrol” door Nellcor, Pleasanton CA en ook “Easycurve Articulating” buis door Parker Medical, Englewood CO) . De Parker heeft een tweede voordeel ten opzichte van andere buizen naast zijn zachtere durometer en trigger; de ski-tip symmetrische schuine kant van de buis minimaliseert trauma aan de nasale turbinaten en maakt een eenvoudiger inbrengen in de nasofarynx mogelijk.
Een ander nuttig hulpmiddel voor nasale intubatie is een Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), bevestigd aan de basis van de tracheale buis. Dit kleine plastic fluitje accentueert het geluid van de luchtbeweging door de buis. Men moet er echter op letten dat het BAAM-fluitje niet te stevig aan de 15 mm connector van de tracheale buis wordt bevestigd, omdat het na passage van de buis zal moeten worden losgemaakt.
Als na het plaatsen en terugtrekken van de trompet de tracheale buis niet gemakkelijk de bocht van de nasopharynx naar de pharynx maakt, moet zachte gestage druk worden uitgeoefend, lichtjes mediaal gericht (op het septum blijvend), met het proximale gedeelte van de buis rechtop gehouden (ervoor zorgend dat de tip langs de bodem van de nasopharynx gaat, loodrecht op het gezicht). Naarmate de tube verder in de richting van het strottenhoofd wordt gebracht, moet het achterste uiteinde van de tracheale tube in de richting van de contralaterale tepel van de patiënt worden gericht. Dit helpt om het uiteinde naar de middellijn te leiden, anders zal het uiteinde van de tube in de ipsilaterale piriforme uitsparing terechtkomen.
Op ongeveer 14-16 centimeter diepte, wat te zien is aan de markeringen op de tracheale buis, moet er een luide luchtbeweging door de buis zijn. Verdovingsvloeistof door de buis op dit punt voegt extra larynx anesthesie toe en lokt hoesten uit. Wanneer de patiënt inademt, wordt de passage door de stembanden en in de larynx snel uitgevoerd. Succesvolle tracheale passage zal laryngeale reflexen (hoesten), verlies van fonatie en luchtbeweging door de buis opwekken. Als dat nog niet gebeurd is, kan het nodig zijn de armen van de patiënt in bedwang te houden omdat het inbrengen van de tube armbewegingen, draaien van het hoofd en andere pogingen om de tube te verwijderen kan uitlokken. De tube moet voorzichtig op zijn plaats worden gehouden en vervolgens met tape worden vastgezet, met de buismarkeringen op 26 cm bij het neusgat voor vrouwen en 28 cm voor mannen.
Als de tube herhaaldelijk in de slokdarm terechtkomt, kan aanpassing van de hoofdpositie, draaien van de tube of laryngeale manipulatie helpen om de tube naar voren in de luchtpijp te leiden.
De beste manier om de slangpunt naar voren in de luchtpijp te leiden, is de procedure uit te voeren met een triggertube aan het begin. Zachte trekkracht op de plastic trekker zal de tip naar voren leiden. Het gebruik van deze tube verbetert het eerste succes van nasale intubatie aanzienlijk. Het overhalen van de trekker moet voorzichtig gebeuren. Te veel kracht belemmert de doorgang en veroorzaakt dat de buispunt in de vallecula terechtkomt of aan de tracheale ringen blijft haken.
Dr. Levitan doceert spoedeisende geneeskunde aan het Jefferson Medical College en aan de Univ. van Maryland en helpt bij het leiden van een maandelijkse cursus luchtwegbeheer met speciaal geprepareerde kadavers: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway