Com ou sem assistência de fibra óptica, a intubação nasal continua a ser uma técnica valiosa em algumas situações de emergência das vias aéreas, apesar do seu declínio geral de utilização. É melhor em pacientes que não estão criticamente hipóxicos e nos quais há patologia oral óbvia tornando a intubação e ventilação pela boca problemática.
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Quando a boca está fora dos limites, a intubação nasal pode ser uma técnica valiosa para a obtenção de uma via aérea de emergência.
Com ou sem assistência de fibra óptica, a intubação nasal continua a ser uma técnica valiosa em algumas situações de emergência das vias aéreas, apesar de seu uso geral ter diminuído. É melhor em pacientes que não estão criticamente hipóxicos e nos quais existe uma patologia oral óbvia tornando a intubação e ventilação pela boca problemática. Nessas situações, quando a boca está fora dos limites, a intubação acordada deve ocorrer através do nariz ou do pescoço. Exemplos incluem angioedema grave da língua, e obstruções mecânicas à abertura da boca por fixação mandibular ou outra patologia oral. Também tenho usado a técnica em pacientes com contração fixa do pescoço e abertura limitada da boca. Em situações de patologia laríngo-traqueal intrínseca (ou seja, tumor, etc.), a intubação nasal só deve ser feita com auxílio de fibra óptica.
O procedimento é relativamente contra-indicado em pacientes coagulopáticos devido ao risco de hemorragia, e mais difícil com uma excursão aérea deficiente (asma, DPOC, etc.). Se houver evidente ruptura da face média, nasofaringe ou do céu da boca, a via nasal não deve ser usada.
Visão geral da Técnica de Intubação Nasal
A técnica recomendada pelo autor é a seguinte:
1) Spray anestésico em nudez (5-10cc de lidocaína tópica 4% com oximetazolina ou neosinefrina, seja através de frasco descartável de paciente único ou através de atomizador ou seringa de bomba de spray descartável.
2) Insira a trombeta nasal lubrificada com 2% de geléia de lidocaína.
3) Pulverize o spray anestésico através da trombeta e remova a trombeta.
4) Insira o tubo traqueal “gatilho” até aproximadamente 14-16 cm, mantendo a extremidade proximal do tubo direcionada para o mamilo contralateral do paciente (isso ajuda a direcionar a ponta do tubo para a linha média). Deve haver sons respiratórios altos e audíveis através do tubo. Isto verifica a localização acima da entrada laríngea.
5) Pulverizar anestésico uma vez através do tubo novamente. O paciente vai tossir e dar corda.
6) Passe a cânula traqueal através das cordas durante a inalação.
7) Confirme a colocação, sedar e administre relaxantes musculares conforme necessário.
A sequência geral é STSTS: Spray, Trompete, Spray, Tubo, Spray.
Topicalização e Ajustes Farmacológicos
Embora a cocaína tópica funcione eficazmente como vasoconstritor e anestésico tópico, igualmente eficaz é uma combinação de 4% de lidocaína tópica (solução líquida), e oximetazolina ou fenilefrina. A oximetazolina (Afrin) ou fenilefrina (Neosynephrine) vem em pequenos frascos de plástico que são apropriados para uso em um único paciente. A solução de lidocaína (5-10cc de 4%) pode ser adicionada ao frasco pulverizador retirando a tampa ou injectando a solução através do orifício da ponta do pulverizador com uma agulha de calibre estreito. O uso excessivo de 10% de spray de lidocaína tem sido associado à toxicidade e emese da lidocaína. O spray de 10% não está mais disponível nos EUA. Um estudo recente descobriu que até níveis tóxicos de lidocaína não ocorriam mesmo quando se usava até 30 ou 40 cc de 4% de lidocaína, mas isso era em pacientes obesos, e esses volumes não são necessários. Na experiência do autor, 10 cc de 4%, ou 20 cc de 2%, é mais do que adequado. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) faz uma bomba de spray atomizador descartável, bem como tubos e seringas de spray dobráveis, úteis para anestesiar a faringe posterior. Um meio alternativo de anestesiar a boca, laringe e traquéia é com um nebulizador de bolotas, usando 2% ou 4% de lidocaína.
Proper topicalization is essential not only for patient comfort, but also to ensure proper placement. Sem a topicização adequada, o paciente vai amordaçar, tossir e engolir o tubo, impedindo que ele entre na traquéia.
Sedação consciente para intubação, usando uma combinação de fentanil e midazolam, pode ser apropriada e melhorar o conforto do paciente, dependendo da situação. No paciente demasiado agitado para permitir o procedimento, pequenas alíquotas de cetamina (10 mg IV, repetidas até 40-50 mg totais, embora mais possa ser administrado se necessário) com midazolam funcionam magicamente bem para facilitar o procedimento.
Para minimizar o risco de hipoxia, administrar oxigénio usando uma cânula nasal através da nua contralateral ou através da boca.
Inserindo a Trompa Nasal
O bisel da trompa nasal deve ser orientado de frente para os turbinados (lateralmente), para que a borda dianteira se mova ao longo do septo e não bata dentro dos turbinados. O septo é medial e as turbinas lateralmente. Uma trompeta inserida no lado esquerdo pode seguir sua curvatura no nariz (curvatura voltada para baixo), enquanto que a inserção à direita deve começar com a curvatura da trompeta de cabeça para baixo (curvatura inicialmente voltada para cima). O piso da nasofaringe é reto para trás (ou seja, 90 graus em relação à face, e não para cima). A trombeta adiciona anestesia adicional à faringe posterior e à hipofaringe, é muito mais suave do que o tubo traqueal, e demonstra um caminho patente em direcção à laringe. Se a trombeta não passar facilmente, deve ser utilizado o outro lado. Uma ligeira pressão, mantendo a extremidade dianteira da trombeta para baixo e em direcção ao septo, é a melhor forma de completar a colocação. O uso de trombetas de diâmetro crescente não dilata a narina e serve apenas para aumentar a hemorragia. A trompeta deve ser totalmente avançada e mantida no lugar por um minuto.
Este regime de pulverização nasal e trompete de borracha não anestesia a laringe, por isso é recomendada a pulverização repetida da solução anestésica através da trompeta. Isto fará com que o paciente se curve e tussa, o que, por sua vez, espalha o anestésico acima e abaixo das cordas vocais. Após a pulverização da solução através da trompeta, ela pode ser removida.
Inserção e Passagem do tubo nasal
O tubo traqueal (tão grande quanto for tolerado, idealmente com um diâmetro mínimo de 7mm), lubrificado com uma pequena quantidade de geleia solúvel em água, deve ser colocado na narina como a trombeta, de forma a evitar que a borda dianteira bata nas turbinas. A lubrificação do tubo traqueal em si não deve usar geléia de lidocaína, pois houve avisos da FDA de que secaria e causaria obstrução do tubo traqueal. Quando o tubo traqueal é inserido na narina, com a curvatura do tubo apontando para baixo, o bisel de um tubo padrão fica virado para a esquerda. Assim, a inserção do tubo na narina esquerda do paciente segue a curvatura do tubo, e a borda dianteira do tubo passará corretamente ao longo do septo. Se for usada a narina direita, a inserção inicial do tubo deve ser com a curvatura de cabeça para baixo (curvatura virada para cima), até a nasofaringe passar (aproximadamente 3-4 polegadas), altura em que o tubo pode ser rodado para trás com a sua curvatura na direcção standard. O trajeto de uma sonda traqueal nasal colocada deve fazer duas deflexões anteriores, primeiro virando para baixo a partir da nasofaringe, e segundo vindo
off da faringe posterior para dentro da laringe. Devido a estas deflexões, o autor prefere utilizar um tubo de gatilho, ou tubo de ponta direccional (fabricado sob as marcas “Endotrol” da Nellcor, Pleasanton CA e também “Easycurve Articulating” da Parker Medical, Englewood CO) . O Parker tem uma segunda vantagem sobre os outros tubos, além de seu durômetro e gatilho mais macios; o bisel simétrico da ponta do tubo minimiza o trauma das turbinas nasais e permite uma inserção mais simples na nasofaringe.
Outro adjunto útil para intubação nasal é um Monitor de Vias Aéreas Beck Airflow (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), ligado à base do tubo traqueal . Este pequeno apito de plástico acentua o ruído do movimento do ar através do tubo. Deve-se ter cuidado, no entanto, para que o apito BAAM não fique preso muito firmemente ao conector de 15 mm do tubo traqueal, pois ele precisará ser desconectado após a passagem do tubo.
Se após a colocação da trombeta e a retirada do tubo traqueal não fizer facilmente a curva da nasofaringe para a faringe, deve ser aplicada uma pressão suave e constante, dirigida ligeiramente medialmente (mantendo-se no septo), com a porção proximal do tubo mantida na vertical (certificando-se de que a ponta se dirige ao longo do chão da nasofaringe, perpendicularmente à face). Como o tubo está mais avançado em direção à laringe, a extremidade posterior do tubo traqueal deve ser orientada em direção ao mamilo contralateral do paciente. Isto ajuda a direcionar a ponta para a linha média, caso contrário a ponta do tubo se alojará no recesso piriforme ipsilateral.
Em aproximadamente 14-16 centímetros de profundidade, o que é evidente pelas marcações do tubo traqueal, deve haver um alto movimento de ar através do tubo. Neste ponto, a solução anestésica através do tubo adiciona anestesia laríngea adicional e provoca tosse. Quando o paciente inspira, a passagem através das cordas vocais e para dentro da laringe é feita rapidamente. A passagem traqueal bem sucedida induz os reflexos laríngeos (tosse), perda de fonação e movimento do ar através do tubo. Se ainda não tiver sido feito, pode ser necessário restringir os braços do paciente porque a passagem do tubo pode provocar movimento do braço, rotação da cabeça e outros esforços para remover o tubo. O tubo deve ser mantido cuidadosamente no lugar e depois fixado com fita adesiva, com as marcas do tubo a 26 cm na narina para as mulheres e 28 cm para os homens.
Se o tubo entrar repetidamente no esófago, o ajuste do posicionamento da cabeça, a torção do tubo ou a manipulação laríngea podem ajudar a direcionar o tubo para a frente na traquéia.
O melhor meio de dirigir a ponta do tubo para a frente na traquéia é realizar o procedimento com um tubo de gatilho no início. A tracção suave no gatilho de plástico irá direccionar a ponta anteriormente. A utilização deste tubo melhora significativamente a taxa de sucesso na primeira passagem da intubação nasal. Puxar o gatilho deve ser feito suavemente. A força excessiva impedirá o avanço e fará com que a ponta do tubo entre na vallecula ou pegue nos anéis traqueais.
Dr. Levitan ensina medicina de emergência no Jefferson Medical College e na Univ. de Maryland e ajuda a fazer um curso mensal de gestão de vias aéreas envolvendo cadáveres especialmente preparados: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway