W ostatnich latach rząd federalny wykazał się zwiększoną agresją i kreatywnością w ściganiu oszukańczych działań związanych z kierowaniem spraw do placówek służby zdrowia. Ta kreatywność znajduje się w centrum uwagi w niedawnej sprawie USA v. Beauchamp et al. („Forest Park”).
W tej sprawie prokuratorzy zarzucili 21 osobom, że wykorzystały oszukańcze umowy marketingowe, aby zapłacić łapówki lekarzom za skierowanie pacjentów chirurgicznych do Forest Park Medical Center w Dallas w Teksasie. Chociaż rząd federalny zazwyczaj wykorzystuje ustawę Stark Law i Anti-Kickback Statute do zwalczania oszustw w służbie zdrowia, niektóre z oszustw w tej sprawie tradycyjnie nie podlegają jurysdykcji tych ustaw. Dlatego też, aby rozszerzyć swój zasięg, rząd zastosował ustawę antykorupcyjną, Travel Act, w celu „sfederalizowania” podstawowych naruszeń prawa stanowego dotyczących łapówkarstwa. Poniżej krótko opisujemy tę sprawę i omawiamy jej implikacje dla świadczeniodawców.
Co wydarzyło się w sprawie Forest Park?
W sprawie Forest Park rząd wyszczególnił spisek, w ramach którego Forest Park Medical Center, szpital chirurgiczny będący własnością lekarzy, dążył do zwiększenia zwrotu kosztów poprzez odmowę przystąpienia do sieci planów ubezpieczeniowych, płacił łapówki lekarzom i innym świadczeniodawcom w zamian za skierowania i wykonywanie procedur medycznych w szpitalu oraz prał te łapówki poprzez pozorne przedsięwzięcia biznesowe (umowy marketingowe i o zarządzanie). Jako dodatkową zachętę do wysokiego zwrotu kosztów dla pacjentów spoza sieci, szpital rezygnował również z copays i płacił za ich podróż i zakwaterowanie.
Efektem tego oszustwa dla prywatnych planów ubezpieczeniowych było to, że plany płaciły wielokrotność normalnej stawki za to, co te same procedury kosztowałyby w placówkach w sieci. Generowało to ogromne zyski dla szpitala, który następnie dzielił się tymi nielegalnymi zyskami z dostawcami usług medycznych. Według prokuratury, między 2009 a 2013 rokiem, dostawcy ci otrzymali około 40 milionów dolarów w „pieniądzach marketingowych”. W jednym szczególnie drastycznym przykładzie, pojedynczy chirurg kręgosłupa otrzymał 7 milionów dolarów za swoje skierowania.
Ostatecznie, 10 z początkowych 21 oskarżonych przyznało się do winy przed procesem. Z pozostałych 11 oskarżonych, 7 zostało uznanych za winnych naruszenia federalnej ustawy antykorupcyjnej („AKS”) (która zabrania komukolwiek oferowania, płacenia, zabiegania lub otrzymywania czegokolwiek wartościowego w zamian za polecanie przedmiotów lub usług podlegających zwrotowi w ramach federalnego programu opieki zdrowotnej) i skazanych na kary więzienia federalnego od 10 do 65 lat.
Jednakże, co czyni tę sprawę wyjątkową, to fakt, że 2 z 11 oskarżonych zostało również uznanych winnymi na mocy Ustawy o podróżach za płacenie lub otrzymywanie łapówek za polecanie prywatnie ubezpieczonych pacjentów.
Co to jest Ustawa o podróżach i jak rząd federalny zastosował ją w sprawie Forest Park?
Ustawa o podróżach jest prawem federalnym pierwotnie wykorzystywanym do zwalczania przestępczości zorganizowanej obejmującej hazard, narkotyki i przekupywanie skorumpowanych polityków. Zgodnie z Travel Act nielegalne jest korzystanie z usług w handlu międzystanowym (np. e-mail, przewody między stanami lub federalny system bankowy) z zamiarem dystrybucji dochodów z „nielegalnej działalności”. „W Forest Park prokuratorzy oparli swoje zarzuty dotyczące Travel Act na naruszeniu teksańskiej ustawy o łapówkarstwie komercyjnym, twierdząc, że dyrektorzy korzystali z poczty elektronicznej i sieci komputerowej Banku Rezerwy Federalnej w celu przekazywania łapówek do firmy fasadowej, która z kolei wysyłała pieniądze lekarzom polecającym. Chociaż przestępstwo – przekupywanie lekarzy, aby kierowali pacjentów do szpitala – było wyłącznie naruszeniem prawa stanowego, ponieważ do jego popełnienia wykorzystano „handel międzystanowy”, prokuratorzy mogą „sfederalizować” to naruszenie prawa stanowego na podstawie Travel Act. Pozwala to rządowi na ściganie komercyjnych łapówek ubezpieczeniowych na podstawie federalnego prawa karnego.
Wniosek – Jak to wpływa na mój szpital i/lub praktykę?
Sprawa Forest Park powinna służyć jako przypomnienie dla szpitali, lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, że istnieje ryzyko narażenia na odpowiedzialność karną i cywilną za każdym razem, gdy pracownicy służby zdrowia otrzymują wynagrodzenie za polecanie pacjentów. Ponieważ większość federalnych postępowań w sprawie nadużyć w opiece zdrowotnej dotyczy Medicare, Medicaid lub innych federalnych programów opieki zdrowotnej, wielu dostawców usług medycznych przeocza ryzyko, że federalne organy ścigania będą również analizować umowy z czysto prywatnymi płatnikami.
W związku z tym, organizacje opieki zdrowotnej powinny dokonać przeglądu wszelkich umów o wynagrodzenie, które zostały opracowane specjalnie w celu wyodrębnienia działalności w ramach programów federalnych, aby potwierdzić, że nie są one zabronione na mocy innych przepisów stanowych, które mogłyby stanowić podstawę do narażenia na szwank przepisów Travel Act. Procedury zgodności i materiały szkoleniowe powinny również zostać poddane ponownej ocenie i zaktualizowane o informacje dotyczące sposobów wykrywania problematycznych uzgodnień w ramach Ustawy o podróżach.
W celu uzyskania dalszych informacji lub porad prawnych dotyczących tych kwestii, prosimy o kontakt z Działem ds. opieki zdrowotnej na stronie sbemp.com. Nasi prawnicy mają wieloletnie doświadczenie w tej dziedzinie i zapewnią, że Państwa praktyka pozostanie etycznym i zgodnym z przepisami środowiskiem zarówno dla pracowników, jak i pacjentów.
.