O caso: Homem de 38 anos sem PMH apresenta dor RUQ severa durante 1 dia com náuseas e vómitos não sangüíneos/não biliares mas sem diarreia. Nenhum histórico de cirurgias abdominais. BP 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% em temperatura ambiente 97F. Ao exame físico o paciente estava pálido, diaforético e em grave angústia. Seu abdome estava distendido e o epigástrio/RUQ estava tenro com +guarda e +rebound.
A preocupação inicial era com a patologia RUQ. A beira do leito apresentava vesícula biliar normal, mas fluido na bolsa de Morrison. Um CXR erguido não demonstrou ar livre sob o diafragma. O paciente tinha múltiplos vómitos biliosos na DE e o seu abdómen tornou-se rígido. A cirurgia foi consultada e a TC do abdómen/pelvis foi ordenada. O trabalho laboratorial foi significativo para: lactato 6,1, WBC 17,53. 3L de cristalóide foi dado rapidamente. A TC mostrou “malrotação do intestino médio e loops dilatados de jejuno com espessamento da parede e ascite preocupados com obstrução precoce ou parcial devido ao vólvulo”. O paciente foi imediatamente levado para a sala de cirurgia para exlap e procedimento de Ladd. Por nota cirúrgica, “Todo o intestino delgado foi enegrecido, e após detorsão, recuperou sua cor rosa em poucos minutos, sugerindo isquemia reversível”. O curso pós-operatório do paciente foi agitado e ele teve alta no dia pós-operatório #14.
Fundo: Midgut volvulus é uma emergência cirúrgica que pode progredir rapidamente para necrose intestinal e morte. É uma apresentação rara em adultos que facilmente se mascara como outra patologia abdominal, o que pode atrasar os cuidados definitivos. Selecionar a investigação de imagem apropriada pode ser um desafio no ED.
Patofisiologia: Durante o desenvolvimento embrionário normal, o trato gastrointestinal herniou através da cavidade abdominal e sofreu 2 rotações no sentido anti-horário em torno dos vasos mesentéricos superiores, seguidas de uma fixação do intestino. Qualquer variação na rotação ou fixação é conhecida como mal-rotação e isto predispõe fortemente ao vólvulo, a complicação pela qual uma porção do intestino gira ao redor do seu mesentério causando obstrução intestinal e isquemia. Midgut volvulus refere-se a quando todo o intestino delgado está envolvido. A apresentação pode ocorrer em qualquer idade, porém 75% dos casos presentes no primeiro mês de vida. Os sintomas podem incluir vómitos, obstipação intestinal, dor abdominal e distensão, mas todos estes são inespecíficos.
líquido livre na bolsa de Morison
possível distensão intestinal com edema de parede
transposição de SMA/SMV com SMA à direita e SMV à esquerda
“sinal de redemoinho” é o aspecto redemoinho do mesentério e SMV em torno da SMA, aparece no sentido horário em sono
“sinal de hidromassagem” aparece no sentido anti-horário em CT
“sinal de hidromassagem”
seta vermelha: laço dilatado do intestino com atenuação cinzenta indicando isquemia seta laranja: matriz radial de loops de intestino delgado com os vasos mesentéricos convergindo para um ponto central, muito específico para o vólvulo médio do intestino
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níveis de fluido aéreo
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“fio de pérolas” sinal como resultado do ar aprisionado, hiperactividade peristáltica, e enchimento de fluidos intestinais
área ecogénica hiperdensa indicando ar livre
raio-x do midgut volvulus pediátrico demonstrando “sinal de saca-rolhas”, a aparência espiral do duodeno distal e jejuno proximal
Imaging:
Os filmes de flocos são de pouca utilidade. Eles podem ser úteis para excluir outras patologias, como uma viscosidade perfurada. As radiografias são 50-60% sensíveis para obstruções do intestino delgado, mas carecem de sensibilidade ou especificidade para o vólvulo médio do intestino. O clássico “sinal do grão de café” é patognomônico para o vólvulo sigmóide (não midgut) e este até 80% sensível para essa patologia
Série GI superior é o teste diagnóstico preferido para o vólvulo do midgut em neonatos com sensibilidade entre 85-95% e especificidade > 95%. Como a incidência de midgut volvulus em adultos é tão rara, a fluoroscopia dedicada à procura de midgut volvulus como um teste de DE inicial não seria prática.
O exame de TC é uma modalidade de imagem útil para pacientes adultos com apresentações não específicas. Em midgut volvulus, pode ser observada obstrução intestinal pequena, isquemia intestinal, fluido livre e pneumoperitôneo. Os achados específicos do midgut volvulus incluem:
- sinal de redemoinho… Aspecto ondulado do mesentério e da veia mesentérica superior (SMV) em torno da artéria mesentérica superior (SMA)
- configuração do intestino delgado
- Transposição da SMA/SMV
- obstrução do intestino delgado
- pneumoperitôneo
Ultrasom é útil para avaliar rapidamente o fluido livre, ar livre, patologia da vesícula biliar e obstrução intestinal. Pode detectar tão pouco quanto 2cc de ar livre e 50-70cc de fluido livre. A bolsa de Morison é a área mais sensível para a coleta de fluido livre. O ar livre é avaliado usando uma sonda linear de alta freqüência no RUQ onde não há intestino. Se o ar livre estiver presente, haverá uma área ecogênica hiperdensa na faixa peritoneal dependente. Além disso, os achados específicos do módulo médio do intestino observados em sono incluem:
- sinal de hidromassagem
- configuração do intestino mal-rotacionado
- Transposição de SMA/SMV
- SMA hiperdinâmica pulsante solar
- SMA inadequado
- SMA truncado
Tratamento: O manejo do módulo médio do intestino começa com a ressuscitação e termina com a cirurgia como o tratamento definitivo. Pacientes com cólon isquêmico podem apresentar choque com acidose metabólica ou ter graves desarranjos eletrolíticos que devem ser tratados agressivamente com fluidos intravenosos e repleção eletrolítica.
Vasopressores podem ser necessários para manter a PAM. A dopamina tem sido tradicionalmente recomendada para o intestino isquêmico porque a baixa dose de dopamina causa vasodilatação esplâncnica, enquanto a noriepinefrina e a epinefrina de alta dose causam vasoconstrição esplâncnica intensa. Selecionar o vasopressor apropriado é crítico quando qualquer agravamento da isquemia pode ameaçar qualquer intestino marginalmente viável.
Em múltiplos ensaios em animais, foi encontrado que a dopamina apressou a isquemia intestinal em sujeitos com choque hemorrágico. Passando aos coortes humanos, JAMA publicou um estudo intervencionista randomizado comparando dopamina 
e norepinefrina na utilização sistêmica e esplâncnica de oxigênio na sepse. Em ambos os grupos, o fornecimento de oxigênio foi melhorado, porém o pH intramucoso gástrico aumentou significativamente no grupo norepinefrina e diminuiu significativamente no grupo dopamina (P<.001), levando os autores a concluir que a norepinefrina pode ter um efeito mais favorável na perfusão esplâncnica. Não há meta-análises sobre o assunto, porém há uma literatura substancial sobre a falta de benefícios da perfusão renal de baixa dose de dopamina. Concluímos que os supostos benefícios da baixa dose de dopamina em pacientes com isquemia intestinal foram teóricos e tem sido desmascarados em sua maioria, apesar da escassez de literatura.
Sumário:
- Midgut volvulus é uma causa rara e potencialmente mortal de dor abdominal em adultos
- Tempo é intestinal e diagnóstico precoce é crítico
- Ultrasom é a modalidade de diagnóstico precoce ideal
- Ressuscitar agressivamente com fluidos, adicionar pressores se necessário
- Dopamina ovóide, pois isso pode paradoxalmente exacerbar a isquemia intestinal
Blog Post by: Dra. Wendy Chan
Apresentação do caso em 3/9/16 por: Dra. Carla Sterling
Consultora de Educação: Dr. Ian DeSouza
Abrigado especial: Dr. Andy Grock
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