Introduktion
Sedan det först beskrevs i samband med reumatoid artrit1 har interstitiell granulomatös dermatit (IGD) förknippats med hematologiska sjukdomar,2-4 särskilt myelodysplastiska syndrom, som står för de flesta fallen. Här rapporterar vi det första fallet av icke interstitiell granulomatös dermatit (NIGD) i samband med polycytemia vera (PV) och ett nytt fall av IGD i samband med myelodysplasi.
FallbeskrivningarPatient 1
Patienten var en 72-årig spansk kvinna som aldrig hade rest utanför Europa och hade en anamnes på PV som behandlades med hydroxyurea och acetylsalicylsyra. Hon rapporterade att hon fick diffusa hudlesioner 5 år efter diagnosen av sin hematologiska sjukdom. Läsionerna bestod av 15-20 erythematösa plack som var 1-3 cm stora på hennes rygg, bröst och den yttre ytan av båda armarna. De föreslagna diagnoserna var infektion, neutrofilisk dermatos och lupus tumidus (fig. 1). Den första biopsin visade ett ytligt och djupt lymfocytärt inflammatoriskt infiltrat runt kärlen, folliklar och adnexa, utan mucinavlagringar. Fynden var förenliga med diagnosen lupus tumidus. Patienten vägrade behandling med hydroxiklorokin. Läsionerna försvann så småningom utan behandling, även om de återkom. Arton månader senare uppträdde lesioner som liknade de ursprungliga lesionerna och 4 stora erytematösa smärtfria knölar på båda benen, vilket tyder på lupus panniculitis. Analysen av ett nytt biopsiprov visade ett ytligt och djupt perivaskulärt lymfocytärt infiltrat bestående av mogna celler och utan cytologiska atypier (CD4+, CD2+ och CD5+ ; CD8+, CD79+ och CD20+ ; enstaka CD30+) tillsammans med histiocyter (CD68+) och plasmaceller. Inga epidermala eller hypodermala avvikelser eller mucin observerades. Hydroxyurea och acetylsalicylsyra avbröts trots den låga graden av misstänkt kausalitet, och behandling med doxycyklin 100 mg/d ordinerades i 2 månader, även om lesionerna inte försvann helt. Ett år senare fick patienten ett nytt utbrott av noduli och plack på övre och nedre extremiteterna. Kroppshår, känslighet och svettning förblev opåverkade (fig. 2). Undersökningen av biopsin avslöjade ett ytligt och djupt histiocytärt inflammatoriskt infiltrat som tenderade att bilda interstitiella granulom i vissa områden och nodulära granulom i andra (ingen fibrinoid nekros). Granulomen var omgivna av mogna lymfocyter (CD4+, CD8-, CD20- och CD30-) utan någon cytologisk atypi (fig. 3). Inga intracytoplasmatiska histiocytkroppar som tyder på leishmaniasis observerades. På samma sätt var inget exogent material synligt med blotta ögat eller under polariserat ljus. Resultaten av Ziehl-Neelsen-färgning, odling (bakterier, mykobakterier och svampar) och serologiska tester (humant immunbristvirus och syfilis) var negativa. Resultaten för akutfasreaktanter och autoimmunitetsundersökningar (antinukleära antikroppar, antikroppar mot inhemskt DNA, antikroppar mot extraherbart kärnantigen och komplement ) var normala. Polymeraskedjereaktion utfördes inte för att utesluta leishmaniasis, eftersom de intermittenta lesionerna försvann med kortikosteroider eller utan behandling. När diagnosen granulomatös dermatit hade bekräftats återinfördes de tidigare avbrutna läkemedlen, utan att patientens tillstånd försämrades. För närvarande är patienten stabil med prednison var 48:e timme, och även om infiltrationen har minskat har den inte försvunnit.
A, Erythematösa plack på den yttre ytan av armen. B, Liknande lesioner på ryggen.
A, Rundt erytematöst plack med markerad infiltration i mitten av knölen. B, ringformigt erytematöst plack på det andra benet. C, Isolerat plack på armen.
A, ytligt och djupt dermalt inflammatoriskt infiltrat (hematoxylin-eosin, originalförstoring, ×4). B, tendens att bilda interstitiella granulom i vissa områden, med ett mer nodulärt utseende i andra (ingen fibrinoid nekros), omgiven av mogna lymfocyter utan cytologisk atypi (hematoxylin-eosin, original förstoring, ×10).
Patient 2
Patienten var en 74-årig spansk man som aldrig hade rest utanför Spanien. Han hade diagnostiserats med refraktär anemi med överskott av blaster typ 1 ett år tidigare och remitterades med hudlesioner tillsammans med artralgi och utan tecken på öppen artrit. Läsionerna var erytematösa plack som var 2-3 cm stora på hans panna, hals och kind. Känslighet, kroppsbehåring och svettning förblev opåverkade (fig. 4). Tre månader tidigare hade han presenterat liknande lesioner 1 månad efter den första behandlingscykeln med azacytidin; lesionerna försvann helt med prednison på 0,5 mg/kg/d. Hudbiopsin visade ett ytligt, djupt, periadnexalt perivaskulärt inflammatoriskt infiltrat bestående av mogna lymfocyter utan atypier åtföljda av interstitiella histiocytära granulom (ingen nekros) (Fig. 5), sparsamma eosinofiler och multinukleära jätteceller. Vacuolär degeneration av basalmembranet och nekrotiska keratinocyter observerades i specifika områden. Standardmikroskopi och polariserad ljusmikroskopi visade inga främmande kroppar eller intracytoplasmatiska kroppar. Resultaten av odling och serologiska tester för syfilis och humant immunbristvirus var negativa. Immunohistokemi (CD15-färgning) visade på få celler. Resultaten av direkt immunofluorescens (IgG, IgM, IgA, C3 och fibrinogen) och Ziehl-Neelsen-färgning var också negativa. Blodundersökningen var anmärkningsvärd – förutom för patientens myelodysplasi – för nivåerna av C-reaktivt protein (16,7 mg/dL) och erytrocytsedimentationshastigheten (88 mm). Alla andra parametrar – antinukleära antikroppar, antikroppar mot nativt DNA, antikroppar mot extraherbart kärnantigen och komplement (C3 och C4) – var normala. Liksom i det tidigare fallet utfördes inga molekylära undersökningar för att utesluta leishmaniasis. Lesionerna försvann utan behandling efter en månad och återkom inte med efterföljande cykler av azacytidin. Tre år senare har myelodysplasin utvecklats till akut myeloisk leukemi.
Erytematösa plack på kinden och nedre ögonlocket.
A, ytligt och djupt perivaskulärt och periadnexalt inflammatoriskt infiltrat (hematoxylin-eosin, originalförstoring, ×4). B, Inflammatoriskt infiltrat bestående av mogna lymfocyter och interstitiella histiocytära granulom, utan nekros (hematoxylin-eosin, original förstoring, ×20).
Diskussion
År 1993, Vestey et al.5 rapporterade de två första fallen av granulomatösa hudlesioner i samband med myelodysplastiskt syndrom; fallen gällde diffusa papulära eruptioner med histologi av sarkoidos i det ena fallet och granuloma annulare i det andra. Återigen 1993 rapporterade Ackerman1 för första gången mönstret för IGD, som i detta fall var associerat med reumatoid artrit, som ett dermalt infiltrat bestående huvudsakligen av histiocyter fördelade interstitiellt och i palisader runt små buntar av degenererat kollagen, med sparsamma eller inga mukinavlagringar och ett begränsat antal eosinofiler och neutrofiler. Katz6 var den förste som beskrev en kutan granulomatös eruption som skilde sig från granuloma annulare, sarkoidos och IGD. Utbrottet beskrevs som ett multinodulärt, perivaskulärt och periadnexalt histiocytärt infiltrat med små lymfocyter och plasmaceller. Liksom hos patient 2 (se ovan) omfattade denna eruption medelstora erythematösa knölar (1-5 cm) i ansiktet, hårbotten och på halsen. Författaren beskrev fyndet helt enkelt som en kutan granulomatös eruption. Rapporten publicerades på grund av sambandet mellan eruptionen och myelodysplasi. Aung et al.7 använde nyligen termen NIGD för att beskriva ett fall i samband med myelodysplasi; det fall som Katz rapporterade skulle kunna inkluderas under denna term. I fallrapporten beskrevs ett stort erytematöst plack som täckte patientens arm och som efterliknade cellulit, följt av uppkomsten av 2 linjära plack på armbågen. Cornejo et al.8 utförde en gemensam analys av biopsiprover från IGD och NIGD i olika utvecklingsstadier i lesioner från samma patient med myelodysplasi; det första motsvarade papulära lesioner och det andra noduli. Det är anmärkningsvärt att i detta fall visade ett tredje biopsiprov från en mer spridd fas av patientens hudsjukdom att det granulomatösa mönstret övergick i leukemi cutis (celler med stora myeloperoxidaspositiva hyperkromatiska kärnor med stora myeloperoxidaspositiva hyperkromatiska kärnor). Progression av leukemi bekräftades senare i benmärg.
Inom de kliniska fynd av en papulös eruption, knutor och ett stort plack som efterliknar pyodermatit som hittills rapporterats bör man uppmärksamma fynden av Patsinakidis et al.9 som rapporterade stora urtikariforma och ringformade plack på låren, bålen och armarna, med biopsibevisad IGD i samband med myelodysplasi. Den mest omfattande sjukdomen rapporterades av Balin et al.,10 som beskrev histopatologiskt bekräftad IGD i form av plack och papler som samlades på bålen och lemmarna och täckte 80 % av den totala kroppsytan.
I det första fallet som vi rapporterar visade biopsiproverna olika histopatologiska mönster som utvecklades parallellt, vilket visar på ett histologiskt spektrum inom denna reaktiva process.
De fall vi rapporterar här är det första fallet där NIGD är associerat med PV och det sjunde där granulomatös dermatit är associerat med myelodysplasi i ett brett sammanhang (granuloma annulare, sarkoidos, IGD och NIGD). Vi anser att dessa fall bör samlas under den bredare termen granulomatös dermatit, som skulle innefatta alla subtyper och därmed ge företräde åt det faktum att dessa granulom är en reaktiv eller paraneoplastisk manifestation av hematologiska sjukdomar, såsom myelodysplasi och PV. Därför bör minst 1 komplett blodstatus utföras som en del av förlängningsstudien hos dessa patienter.
Etiska upplysningarSkydd av människor och djur
Författarna förklarar att inga tester har utförts på människor eller djur i syfte att genomföra denna studie.
Skydd av uppgifter
Författarna förklarar att inga privata patientuppgifter förekommer i denna artikel.
Rätt till personlig integritet och informerat samtycke.