Uppdaterade råd om användning av högdos ibuprofen

Översynen bekräftar liten kardiovaskulär risk med dagliga doser på eller över 2 400 mg

CDMD1 har i samförstånd godkänt de uppdaterade råden om användning av högdos ibuprofen. Detta följer på en granskning utförd av EMA:s kommitté för riskbedömning av läkemedelsövervakning (PRAC), som bekräftade en liten ökad risk för kardiovaskulära problem, t.ex. hjärtinfarkt och stroke, hos patienter som tar höga doser av ibuprofen (vid eller över 2 400 mg per dag). I granskningen klargörs att risken med högdos ibuprofen liknar den risk som ses med vissa andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), inklusive COX-2-hämmare och diklofenak.

Ingen ökning av den kardiovaskulära risken ses med ibuprofen i doser på upp till 1 200 mg per dag, vilket är den högsta dos som vanligen används för receptfria preparat som tas genom munnen i Europeiska unionen (EU).

För att minimera den kardiovaskulära risken bör höga doser av ibuprofen (2 400 mg per dag eller högre) undvikas hos patienter med allvarliga underliggande hjärt- eller cirkulationstillstånd, såsom hjärtsvikt, hjärtsjukdom och cirkulationsproblem eller hos dem som tidigare har haft en hjärtinfarkt eller stroke.

Läkare bör dessutom noggrant bedöma patientens riskfaktorer för hjärt- eller cirkulationsproblem innan de inleder en långtidsbehandling med ibuprofen, i synnerhet om det krävs höga doser. Riskfaktorer är bland annat rökning, högt blodtryck, diabetes och högt kolesterol i blodet.

I granskningen har man också tittat på data om interaktionen mellan ibuprofen och lågdosaspirin när det senare tas för att minska risken för hjärtinfarkt och stroke. Laboratoriestudier har visat att ibuprofen minskar de blodförtunnande effekterna av aspirin. Det är dock fortfarande osäkert om långvarig användning av ibuprofen i klinisk praxis minskar fördelarna med lågdosaspirin när det gäller att förebygga hjärtinfarkt och stroke. Enstaka användning av ibuprofen bör inte påverka fördelarna med lågdosaspirin.

De uppdaterade råden om den kardiovaskulära risken med högdos ibuprofen kommer att ingå i produktinformationen för ibuprofenläkemedel, tillsammans med information om interaktionen mellan ibuprofen och aspirin.

Rekommendationerna för ibuprofen gäller även för dexibuprofen, ett läkemedel som liknar ibuprofen. En hög dos dexibuprofen är en dos på eller över 1 200 mg per dag.

Då CMDh nu har godkänt PRAC:s råd i samförstånd kommer ändringarna i produktinformationen för läkemedel som innehåller ibuprofen och dexibuprofen att genomföras av de medlemsstater där läkemedlen är godkända, enligt en överenskommen tidsplan.

Information för patienter

• En EU-omfattande granskning av ibuprofen har bekräftat att det finns en liten risk för hjärtinfarkt och stroke hos patienter som tar höga doser av läkemedlet (vid eller över 2 400 mg per dag). Ingen risk har setts med ibuprofen vid doser upp till 1 200 mg per dag, vilket är den högsta dos som vanligtvis tas av majoriteten av patienterna.
• Risken med högdos ibuprofen liknar den risk som setts med vissa andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), inklusive COX-2-hämmare och diklofenak. För diklofenak uppskattades risken till cirka 3 extra fall av hjärtinfarkt per 1 000 patienter som tog diklofenak under ett år.
• Användning av högdos ibuprofen rekommenderas inte längre om du har hjärt- eller cirkulationstillstånd, såsom hjärtsvikt, hjärtsjukdom och cirkulationsproblem eller om du tidigare har haft en hjärtinfarkt eller stroke.
• Din läkare kommer att göra en noggrann bedömning av dig innan behandlingen med högdos ibuprofen påbörjas för att kontrollera om du har riskfaktorer som högt blodtryck, högt kolesterol i blodet, diabetes eller om du röker.
• Långvarig användning av ibuprofen kan minska effekten av lågdosaspirin när det sistnämnda tas för att minska risken för hjärtinfarkt och stroke. Du bör därför alltid rådfråga din läkare eller apotekspersonal innan du använder ibuprofen tillsammans med aspirin.
• Rekommendationerna för ibuprofen gäller även för dexibuprofen, ett läkemedel som liknar ibuprofen. En hög dos dexibuprofen är en dos på eller över 1 200 mg per dag.
• Om du har några frågor, tala med din läkare eller apotekare.

Information för hälso- och sjukvårdspersonal

• Data från metaanalyser och epidemiologiska studier tyder på att det finns en ökad risk för kardiovaskulära händelser (t.ex. hjärtinfarkt eller stroke) i samband med användning av högdos ibuprofen (vid eller över 2 400 mg per dag).1-4
• Risken med högdos ibuprofen liknar den risk som ses med vissa andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), inklusive COX-2-hämmare och diklofenak. För diklofenak uppskattades risken till cirka tre ytterligare större kärlhändelser per 1 000 deltagare per år.
• Höga doser ibuprofen bör undvikas hos patienter med kardiovaskulära sjukdomar (t.ex. okontrollerad hypertoni, kongestiv hjärtsvikt (NYHA-klass II-III), etablerad ischemisk hjärtsjukdom, perifer artärsjukdom och cerebrovaskulär sjukdom).
• Patienter med riskfaktorer för kardiovaskulära händelser (t.ex. hypertoni, hyperlipidemi, diabetes mellitus och rökning) bör endast behandlas med högdos ibuprofen efter noggrant övervägande.
• Effekten av varaktigheten av ibuprofenbehandlingen på den kardiovaskulära risken är osäker.
• Och även om inga specifika data om den kardiovaskulära risken med dexibuprofen finns tillgängliga, förväntas en liknande kardiovaskulär risk som med högdos ibuprofen när dexibuprofen används i ekvivalenta doser (vid eller över 1 200 mg per dag).
• Experimentella data tyder på att långvarig användning av ibuprofen/dexibuprofen kan minska den kardioprotektiva effekten av lågdos acetylsalicylsyra (vanligtvis 75 mg per dag). Detta beror på att ibuprofen kan konkurrerande hämma effekten av låg dos acetylsalicylsyra på trombocytaggregation när de används samtidigt. Ingen kliniskt relevant effekt anses trolig vid tillfällig användning av ibuprofen.

I granskningen har man tittat på data från flera studier, bland annat:

1. Bhala N, Emberson J, Merhi A, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013;382:769-79.
2. Salvo F, Fourrier-Reglat A, Bazin F, et al. Cardiovascular and gastrointestinal safety of NSAIDs: a systematic review of meta-analyses of randomized clinical trials. Clinical pharmacology and therapeutics 2011;89:855-66.
3. Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Long-term cardiovascular risk of nonsteroidal anti-inflammatory drug use according to time passed after first-time myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2012;126:1955-63.
4. Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Orsaksspecifik kardiovaskulär risk förknippad med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel bland patienter med hjärtinfarkt – en landsomfattande studie. PloS one 2013;8:e54309.

Mer om läkemedlet

Ibuprofen är ett smärtstillande och antiinflammatoriskt läkemedel som tillhör den klass av läkemedel som kallas icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Det fungerar genom att blockera ett enzym som kallas cyklooxygenas, som producerar prostaglandiner, ämnen som är inblandade i inflammation och smärta.

Den vanliga dosen för vuxna och barn över 12 år är 200 till 400 mg, 3 eller 4 gånger om dagen vid behov.

Ibuprofen finns i läkemedel som en blandning av två molekyler som är enantiomerer (spegelbilder av varandra). Dexibuprofen, den aktiva enantiomeren, är ibland tillgänglig separat och ingår därför i denna översikt. En dos på 2 400 mg ibuprofen per dag motsvarar 1 200 mg dexibuprofen per dag.

Ibuprofen och dexibuprofen finns för närvarande tillgängliga i Europeiska unionen (EU) i ett antal olika formuleringar. Översynen omfattade formuleringar för systemisk användning (avsedda att verka på hela kroppen, t.ex. användning genom munnen eller genom injektion); den omfattade inte formuleringar som geler eller sprayer som appliceras på huden i det drabbade området. Ibuprofen- och dexibuprofenläkemedel har godkänts i EU genom nationella godkännandeförfaranden och har funnits tillgängliga i många år under ett stort antal handelsnamn. De är receptbelagda och receptfria.

Mer om säkerheten hos NSAID

Säkerheten hos NSAID, inklusive ibuprofen, har regelbundet granskats av myndigheterna i EU under de senaste åren. Granskningar som genomfördes 2005, 2006 och 2012 bekräftade att NSAID som klass är förknippade med en liten ökning av risken för arteriella tromboemboliska händelser (blodproppar i artärerna), särskilt hos patienter med underliggande hjärt- eller kärlsjukdomar eller med vissa kardiovaskulära riskfaktorer, och särskilt om de används i höga doser.

En klassvarning för denna risk finns redan och i produktinformationen för alla NSAID, inklusive ibuprofen, rekommenderas att dessa läkemedel används i den lägsta effektiva dosen och under den kortaste tidsperiod som krävs för att kontrollera symtomen.

Denna senaste granskning tog hänsyn till ackumulerade bevis som klargör den kardiovaskulära risken i samband med ibuprofen i höga doser och interaktionen mellan ibuprofen i alla doser och aspirin.

Mer om förfarandet

Granskningen av ibuprofen påbörjades den 9 juni 2014 på begäran av Storbritanniens läkemedelsmyndighet (MHRA), enligt artikel 31 i direktiv 2001/83/EG. Den följde på farhågor om att höga doser ibuprofen kunde ha en liknande kardiovaskulär risk som COX-2-hämmare och diklofenak.

Granskningen genomfördes av Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC), den kommitté som ansvarar för att utvärdera säkerhetsfrågor för humanläkemedel, som gav en rad rekommendationer. Eftersom alla ibuprofenläkemedel är godkända nationellt skickades PRAC:s rekommendationer vidare till samordningsgruppen för ömsesidigt erkännande och decentraliserade förfaranden – humanläkemedel (CMDh), som antog en slutlig ståndpunkt. CMDh är ett organ som företräder EU:s medlemsstater samt Island, Liechtenstein och Norge. Den ansvarar för att säkerställa harmoniserade säkerhetsstandarder för läkemedel som godkänts genom nationella förfaranden i hela EU.

Den 20 maj 2015 antog CMDh sin ståndpunkt i samförstånd, vilket innebär att de råd som rekommenderas av PRAC kommer att genomföras av de medlemsstater där läkemedlen är godkända, enligt en överenskommen tidsplan.

1 CMDh är ett organ för läkemedelstillsyn som företräder Europeiska unionens (EU) medlemsstater samt Island, Liechtenstein och Norge.