Volvulus al intestinului subțire: Timpul este esențial

Matthew A.Wert, MD

Chirurg rezident

Chirurgie ortopedică

Kingsbrook Jewish Medical Center

Brooklyn, NY

St. Vincent’s Hospital

New York, NY

Umut Sarpel, MD

Specialist în oncologie chirurgicală

Departamentul de chirurgie

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Celia M. Divino, MD

Șef

Divizia de Chirurgie Generală

Departamentul de Chirurgie

The Mount Sinai Medical Center

New York, NY

Volvulusul intestinului subțire este o afecțiune rară care poate deveni foarte rapid o amenințare la adresa vieții. Cauza exactă rămâne necunoscută, dar obiceiurile alimentare sau prezența diverticulilor intestinului subțire pot contribui. Simptomele sunt de obicei nespecifice, iar chirurgul trebuie să diagnosticheze și să trateze rapid afecțiunea pentru a preveni leziunile intestinale secundare compromiterii vasculare. Deși nu există un standard de aur pentru diagnosticarea volvulusului intestinului subțire, tomografia computerizată (CT) este cel mai fiabil instrument de diagnostic până în prezent. Tratamentul este aproape întotdeauna chirurgical și trebuie efectuat imediat pentru a asigura un rezultat optim. Raportăm un caz de volvulus al intestinului subțire care s-a dezvoltat independent de factorii de risc embolic și trombotic ai pacientului pentru ischemia mezenterică.

Raport de caz

Un bărbat de 52 de ani, subțire, musculos, hispanic, s-a prezentat la instituția noastră cu un istoric de 4 ore de dureri abdominale severe, constante și difuze. Durerea îl trezise în mijlocul nopții și a fost însoțită de greață, vărsături și două episoade de diaree fără sânge. Nu părea să existe factori atenuanți sau exacerbanți, iar el nu a raportat alte episoade recente de durere abdominală. Pacientul nu suferise nicio intervenție chirurgicală anterioară, dar istoricul său medical era semnificativ pentru boala coronariană cu o fracție de ejecție de 20%, fibrilație atrială și gută. Printre medicamentele sale se numărau digoxină, warfarină, furosemid, colchicină, lisinopril, celecoxib și alopurinol. Anamneza sa socială a fost semnificativă pentru un istoric de 15 ani de fumat.

La examenul fizic, pacientul era afebril și normotensiv, dar prezenta tahicardie sinusală la 110 bătăi pe minut. Pulsurile erau palpabile la toate cele patru extremități. Abdomenul său era moale și nedistensibil, iar durerea abdominală nu a fost exacerbată prin palpare. Nu existau dovezi de peritonită. Examinarea rectală nu a fost remarcabilă și a fost negativă pentru sânge ocult. Pacientul era în suferință evidentă, dar simptomele sale păreau disproporționate față de constatările examenului fizic.

Testele de laborator nu au fost revelatoare. O angiogramă CT a demonstrat un trunchi celiac larg permeabil și o arteră mezenterică superioară. O tomografie computerizată abdominală a arătat un vârtej al mezenterului distal față de decolarea acestor vase, cu întreruperea fluxului sanguin arterial și congestie venoasă a intestinului subțire distal (figura). Aceste constatări au fost considerate a fi în concordanță cu un volvulus al intestinului subțire.

Pacientul a fost supus unei laparotomii de urgență. La intrarea în abdomen, nu s-a observat ascită. Cea mai mare parte a intestinului subțire era bine perfuzată, dar exista un segment de 3 picioare de ileon care părea întunecat. Mezenterul acestui segment era răsucit pe el însuși. Detorsiunea mezenterului a restabilit reperfuzia imediată a intestinului, iar ischemia s-a inversat rapid. O examinare amănunțită a abdomenului nu a evidențiat alte anomalii anatomice, cum ar fi hernii interne sau malrotații.

Pacientul a avut o recuperare fără evenimente și a fost externat la domiciliu în ziua postoperatorie 5. A fost reinternat în spital 1 săptămână mai târziu din cauza unei obstrucții complete a intestinului subțire, care a necesitat adezioliză. Pacientul și-a revenit complet după această procedură.

Discuție

Volvulusul intestinului subțire se referă la răsucirea anormală a unei anse de intestin în jurul axei propriului mezenter.1 Această răsucire poate produce obstrucție mecanică, compromitere vasculară sau ambele. Atunci când volvulusul intestinului subțire produce o tensiune de torsiune în jurul vasculaturii mezenterice, acesta poate duce la ischemie intestinală și, în cele din urmă, la gangrenă. În cazul obstrucțiilor strangulante, obstrucția venoasă este, de obicei, factorul de inițiere, care poate duce la ocluzie arterială și duce la ischemia rapidă a peretelui intestinal. Deși volvululul intestinului subțire este rar, acesta are o rată de mortalitate între 9% și 35%, în funcție de prezența sau nu a necrozei subiacente.2,3

Unul dintre cele mai interesante detalii ale volvulului intestinului subțire este înclinația sa crescută pentru anumite grupuri etnice. În America de Nord și Europa de Vest, incidența anuală este de 1,7 până la 5,7 cazuri la 100.000, dar rate mult mai mari, de 24 până la 60 de cazuri la 100.000, au fost observate în Africa, Asia, Orientul Mijlociu și India.2,3 Rata crescută la aceste populații a fost atribuită obiceiurilor alimentare regionale. Ingestia unor volume mari de alimente bogate în fibre după perioade de post prelungit poate juca un rol. De exemplu, incidența volvulusului intestinului subțire este mai mare în timpul lunii Ramadanului, când musulmanii postesc în timpul zilei și apoi ingerează o masă mare după apusul soarelui.4 În Etiopia, pacientul tipic cu volvulus primar al intestinului subțire este un bărbat adult tânăr dintr-o zonă rurală a cărui dietă este voluminoasă și constă în principal din cereale.4 Un studiu care a examinat 235 de pacienți de origine etiopiană sudică a constatat că 98 (41,7%) dintre cei care au fost supuși unei intervenții chirurgicale pentru a rezolva obstrucția intestinală acută aveau volvulus de intestin subțire.5 Această afecțiune a apărut cel mai adesea la agricultori, care sunt cunoscuți ca fiind consumatori de alimente bogate în fibre.5

P

Un diverticul mare al intestinului subțire a fost, de asemenea, propus ca fiind cauza volvulusului intestinului subțire.6 Incidența diverticulilor intestinului subțire într-un studiu al pacienților cu volvulus al intestinului subțire a fost de 35%, ceea ce este semnificativ mai mare decât rata de 1% observată în grupul de control ( < 0,01).7 Diverticulul poate servi ca punct de plumb, provocând o torsiune în jurul mezenterului.

Prezentarea clinică a pacientului nostru și antecedentele de fibrilație atrială și fumat au condus la diagnosticul presupus de ischemie mezenterică de la un eveniment embolic sau trombotic. În plus, el lua digoxină, despre care se știe că induce ischemia intestinală prin vasoconstricția circulației splanhnice.8 Cu toate acestea, ischemia mezenterică a acestui pacient nu a fost cauzată de niciuna dintre aceste etiologii.

Diagnosticarea volvulusului intestinului subțire este o provocare, deoarece principalele sale simptome – durere abdominală, greață și vărsături – sunt nespecifice.8 Gradul de durere abdominală depinde direct de durata compromisului vascular și nu de gradul de obstrucție intestinală subiacentă.3 Valorile de laborator sunt la fel de nespecifice, iar anomaliile apar în mod inconsecvent.

În timp ce este posibil să se bazeze pe radiografiile convenționale pentru a obține un diagnostic de obstrucție a intestinului subțire, acestea sunt insuficiente pentru a stabili un diagnostic de volvulus al intestinului subțire. Tomografia computerizată este mai eficientă, deoarece arată răsucirea arterei și venei mezenterice de la poziția lor normală proximală la o orientare distală inversată. Adesea, se poate vizualiza un „semn de vârtej” în care pliurile mezenterice și intestinul înconjoară vena mezenterică superioară.9,10 Semnul whorl este util în luarea deciziilor privind necesitatea unei intervenții chirurgicale, împreună cu alte indicii, cum ar fi ischemia intestinală, care este sugerată de îngroșarea peretelui intestinal sau de pneumatoză.

Sunt disponibile diverse tratamente medicale pentru a gestiona endometrioza intrapelvină, toate acestea depinzând în primul rând de crearea unui mediu hipoestrogenic care privează endometrioza de stimularea hormonală hrănitoare. Contraceptivele orale cu doze mici de estrogen sunt adesea utilizate pentru a atenua durerea provocată de endometrioză și pentru a limita amploarea creșterii celulelor. Cu toate acestea, tratamentul medical pentru endometromul extrapelvic s-a dovedit, în general, ineficient.2,13 Acest lucru a fost valabil și pentru pacienta noastră, care lua pilule contraceptive orale, dar care a prezentat totuși o creștere tumorală și simptome. Deoarece tratamentul medical este ineficient, excizia chirurgicală rămâne tratamentul de elecție. Intervenția chirurgicală este curativă pentru endometromul extrapelvic în marea majoritate a cazurilor.

O radiografie abdominală simplă nu este suficientă pentru a determina când se justifică un tratament conservator pentru o obstrucție intestinală sau când devine necesar un tratament operator. Până în prezent, cel mai fiabil instrument de diagnosticare este tomografia computerizată, iar chirurgul trebuie să diagnosticheze rapid afecțiunea pentru a preveni necroza intestinală.1 Intervenția chirurgicală imediată este tratamentul de elecție pentru a preveni progresia spre ischemie ireversibilă.

Concluzie

Deși volvulusul intestinului subțire este un diagnostic rar, afecțiunea pune în pericol viața și, în general, necesită tratament chirurgical de urgență pentru a preveni morbiditatea sau mortalitatea gravă. Dezvoltarea volvulusului intestinului subțire a fost asociată cu diverticulii și cu consumul de alimente bogate în fibre. Pacienții se prezintă adesea cu simptome nespecifice care includ dureri abdominale, greață și vărsături. Rezultatele testelor de laborator pot varia și sunt rareori concludente. În cazurile de obstrucție intestinală, tomografia computerizată este cea mai eficientă modalitate de imagistică pentru a ajuta la diagnosticarea afecțiunii și a sugera un tratament adecvat. Adesea, va fi prezent un semn de vârtej, în care pliurile mezenterice și intestinul înconjoară vena mezenterică superioară. Atunci când diagnosticul este de volvulus al intestinului subțire, se recomandă o intervenție chirurgicală imediată pentru a preveni complicațiile grave, cum ar fi ischemia și necroza.

1. Katis PG, Dias SM. Volvulus: o întorsătură rară a obstrucției intestinului subțire. CMAJ. 2004;171(7):728.
2. Roggo A, Ottinger LW. Volvulus acut al intestinului subțire la adulți. O formă sporadică de obstrucție intestinală strangulantă. Ann Surg. 1992;216(2):135-141.
3. Iwuagwu O, Deans GT. Volvulusul intestinului subțire: o revizuire. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
4. Ghebrat K. Trend of small intestinal volvulus in Northwestern Ethiopia. East Afr Med J. 1998;75(9):549-552.
5. Demissie M. Small intestinal volvulus in Southern Ethiopia. East Afr Med J. 2001;78(4):208-211.
6. Chou CK, Mark CW, Wu RH, et al. Large diverticulum and volvulus of the small bowel in adults. World J Surg. 2005;29(1): 80-82.
7. Bernstein SM, Russ PD. Volvulusul intestinului mijlociu: o cauză rară de abdomen acut la un pacient adult. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(3):639-641.
8. Thomson ABR, Par? P, Fedorak RN. Intestinul subțire. În: S: Primele principii de gastroenterologie: The Basis of Disease and an Approach to Management. AstraZeneca Canada Inc. Disponibil la: www.gastroresource.com/GITextbook/En/Chapter7/Default.htm. Accesat la 25 aprilie 2007.
9. Iwuagwu O, Deans GT. Volvulusul intestinului subțire: o analiză. J R Coll Surg Edinb. 1999;44(3):150-155.
10. Fujimoto K, Nakamura K, Nishio H, et al. Whirl sign as CT finding in small-bowel volvulus. European Radiology. 1995; 5(5):555-557.