Diskussion
SBDs im hinteren Teil des Unterkiefers haben eine typische Lage und röntgenologische Eigenschaften, die eine einfache Diagnose ermöglichen. Die Läsion kann manchmal die Kontinuität des unteren Randes des Unterkiefers unterbrechen. Die meisten Läsionen sind asymptomatisch, und in seltenen Fällen kann der linguale Defekt klinisch ertastet werden. Es ist auch erwiesen, dass diese Läsionen nicht progredient5 sind und sich manchmal zurückbilden können.6
Anteriore SBDs gelten als selten und können im Gegensatz zur posterioren Variante der Läsion schwer zu diagnostizieren sein. Sie können sich zwischen oder unter den Wurzeln befinden. Manchmal überlagern sie die Wurzeln oder befinden sich an den Stellen früherer Extraktionen. Daher können sie fälschlicherweise als andere Radioluzen diagnostiziert werden, z. B. als verschiedene gutartige Tumore, Knochenmetastasen oder häufiger als Zysten (z. B. radikuläre, residuale, laterale parodontale Zyste, keratozystischer odontogener Tumor).7-11 In atypischen Fällen wie dem unseren können weitere Untersuchungen mittels Querschnittsbildgebung (CBCT oder MRT) durchgeführt werden. Das CBCT ist zwar nicht invasiv und effektiv bei der Beurteilung der Knochenränder, erlaubt dem Arzt aber keine detaillierte Untersuchung der Weichteile. Andererseits bietet die MRT eine viel bessere Auflösung bei der Untersuchung von Weichgewebe. Daher wird der MRT der Vorzug gegeben. Die MRT hat den Vorteil, dass sie mehrere Bildebenen und verschiedene Echosequenzen bietet, ohne den Patienten ionisierender Strahlung auszusetzen. Die größten Nachteile sind die Kosten und Feldverzerrungsartefakte durch Zahnmaterial. Die Diagnose der Stafne-Knochenhöhle kann mit einer begrenzten MR-Untersuchung bestätigt werden, die zeigt, dass der Unterkieferdefekt Weichgewebe enthält, das sowohl in T1- als auch in T2-gewichteten Sequenzen mit der Unterkieferdrüse zusammenhängt und isointens ist. Der inhärente Weichteilkontrast von MRT-Untersuchungen sollte ausreichen, um die Diagnose einer Stafne-Knochenhöhle zu stellen, ohne dass ein intravenöses Kontrastmittel erforderlich ist. Sollte Kontrastmittel verabreicht werden, sollte sich der Speicheldrüseninhalt einer Stafne-Knochenhöhle in gleichem Maße verstärken wie die benachbarte Unterkieferdrüse.9,12,13 Aufgrund des Speicheldrüseninhalts der Läsion kann auch eine Sialographie in Erwägung gezogen werden, deren Einsatz in den anterioren SBDs jedoch aufgrund der zahlreichen Rivinuskanäle, die einen geringeren Durchmesser aufweisen und somit die Durchführung des Verfahrens erschweren, begrenzt ist.14 Daher wäre der Einsatz verschiedener bildgebender Verfahren zur Unterstützung der endgültigen Diagnose von anterioren Stafne-Defekten ohne die Notwendigkeit eines invasiven Eingriffs von Vorteil.
Die Inzidenz der anterioren Stafne-Knochenhöhle variiert in der Literatur häufig von 0,009 %15 bis 0,300 %.16-18 Sie ist bei Männern dreimal häufiger als bei Frauen. Die höchste Inzidenz ist bei Männern im fünften und siebten Lebensjahrzehnt zu verzeichnen, wie in unserem Fall.19 Die meisten Fälle befinden sich zwischen dem Eckzahn und dem ersten Backenzahn (65 %), während weniger Fälle den Schneidezahnbereich betreffen (24 %). Manchmal können die Kiefer beidseitig betroffen sein (11 %).20
Die röntgenologischen Merkmale der Stafne-Knochenhöhle sind nicht immer gleich. In der Regel erscheinen sie als umschriebene, unilokuläre Radioluzen; es können jedoch auch multilokuläre Erscheinungen auftreten. Die Ränder der Läsion sind oft sklerotisch, können aber auch nicht klar definiert sein.
Ob es sich bei dem Stafne-Defekt um eine vollständig von Knochen umgebene Unterkieferhöhle oder um eine mehr oder weniger weit offene Höhlung auf der lingualen Kortikalis oberhalb des mylohyoiden Ansatzes handelt, ist nicht immer klar. In den meisten Fällen, über die berichtet wurde, war der Inhalt des Hohlraums mit der angrenzenden Speicheldrüse verbunden, was auf einen Defekt in der lingualen Rinde hindeutet. Dies war auch in unserem Fall der Fall, allerdings zeigt der zahnärztliche CBCT-Scan, dass die Läsion auch einen Defekt in der bukkalen Kortikalis des Unterkiefers verursacht hatte. Dies war einer der Hauptgründe für unsere Entscheidung, eine Biopsie durchzuführen. Da die Ausdünnung und Ausdehnung der bukkalen Kortikalis im Allgemeinen nicht mit SBDs assoziiert ist, ließ uns das Erscheinungsbild der Läsion auf eine aggressivere Pathologie schließen.
Die Pathogenese von SBD ist ebenfalls nicht eindeutig geklärt. Die meisten Autoren erkennen die Hypothese an, dass diese Hohlräume angeboren sind. Andere meinen, dass sie sich im späteren Leben durch Druckresorption entwickeln. Die erste Theorie, die ursprünglich von Stafne1 und später von anderen Autoren7,21,22 vertreten wurde, besagt, dass ein Teil der Speicheldrüse während der Entwicklung und Verknöcherung des Unterkiefers eingeklemmt wird. Der größte Mangel dieser Theorie besteht darin, dass diese Defekte viel häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern diagnostiziert werden, was darauf hindeutet, dass die Entwicklung dieser Defekte wahrscheinlich erst später im Leben erfolgt.23 Es scheint, dass der lokale Druck, der von der sublingualen oder submandibulären Drüse ausgeübt wird, solche Läsionen verursachen könnte.21,24 Einige Autoren vertreten die Auffassung, dass es sich um eine kompensatorische Hypertrophie handelt, die mit einer lymphozytären Infiltration und einer verminderten Sekretionseffizienz zusammenhängt und mit dem Alter zunimmt, während andere glauben, dass die Speicheldrüsengröße im Rahmen des allgemeinen somatischen Wachstums zunimmt.22 Keine dieser Hypothesen ist bewiesen worden. In jüngerer Zeit wurden in Kieferknochenproben embryonale Reste von Speicheldrüsengewebe gefunden, was die seltenen SBDs erklären könnte, bei denen ein intakter dünner lingualer Kortex vorhanden ist, der die Läsion von der benachbarten Speicheldrüse trennt.25
Im Gegensatz zur posterioren Variante kann die anteriore Stafne-Knochenhöhle eine diagnostische Herausforderung darstellen. Das Fehlen anatomischer Orientierungspunkte wie des inferioren Alveolarkanals und die Beziehung der Läsion zu den benachbarten Zähnen erleichtern die Verwechslung der Knochenhöhle mit anderen Pathologien. Wenn der Knochenhohlraum mit den Wurzelspitzen verbunden ist, kann er eine entzündliche Zyste vortäuschen. Das Vorhandensein von Karies und Veränderungen in der Lamina dura der an die Läsion angrenzenden Zähne kann dem Kliniker Hinweise auf die Diagnose geben. Um eine unnötige endodontische Behandlung zu vermeiden, sollte ein Vitalitätstest der Pulpa durchgeführt werden.13,19,20,26 Eine Restzyste, die sich nach der unvollständigen Entfernung einer entzündlichen Zyste entwickelt, kann eine SBD imitieren, wenn sich die Läsion in einem zahnlosen Bereich befindet. Residualzysten neigen dazu, sich auszudehnen, Zähne zu verschieben und im Gegensatz zu SBDs Resorption im Knochen zu verursachen. Keratozystische odontogene Tumoren können auch als unilokuläre, röntgendurchlässige Läsionen mit glatten, kortikalen Rändern auftreten. Sie sind jedoch häufig mit impaktierten Zähnen verbunden. Keratozystische odontogene Tumore wachsen wahrscheinlich aggressiver als andere odontogene Zysten und verursachen eine Ausdünnung der Kortikalis und Wurzelresorption. Auch in unserem Fall war die Kortikalis auf beiden Seiten des Unterkiefers ausgedünnt. Allerdings geben diese Zysten bei einer Aspirationsbiopsie häufig zystische Flüssigkeit ab. Dieser Aspekt könnte bei der Differentialdiagnose hilfreich sein. Ameloblastome hingegen enthalten bei der Punktion möglicherweise keine Flüssigkeit und sind schwer von SBDs zu unterscheiden. Das röntgenologische Erscheinungsbild von Ameloblastomen kann von gut abgegrenzten unilokulären bis hin zu multilokulären Radioluzen variieren. Der unizystische Typ kann eine SBD imitieren. Ameloblastome verursachen jedoch wahrscheinlich Zahnverschiebungen/Resorptionen und eine Ausdehnung des Kiefers, was für SBDs ungewöhnlich ist.
Odontogene Myxome sind gutartige, intraossäre Neoplasmen, die aus dem mesenchymalen Gewebe stammen. Sie sind in der Regel multilokulär, aber kleine Läsionen können unilokulär sein, ähnlich wie SBDs; röntgenologisch lassen sie sich jedoch durch ein zackenförmiges Aussehen zwischen den Wurzeln und eine Verschiebung mit Resorption der Zähne unterscheiden.
Reife Läsionen von ossifizierenden Fibromen, Zementdysplasien und floriden Knochendysplasien in den ersten Entwicklungsstadien können röntgenstrahlendurchlässig erscheinen und SBDs imitieren; wenn sie jedoch im Laufe der Zeit unbehandelt bleiben, weisen sie im Allgemeinen zunehmend röntgenstrahlendurchlässige Herde auf. Einfache Knochenzysten können ebenfalls in die Differentialdiagnose einbezogen werden. Diese Pseudozysten können eine ovale Form haben oder zwischen den Zahnwurzeln eingeklemmt sein. Die Aspirationsbiopsie dieser Läsionen würde einen blutigen Inhalt enthalten, der für die Diagnose der Läsion hilfreich ist.
Andere Läsionen, die SBDs nachahmen können, sind gutartige neurogene Tumoren wie Neurofibrome, arteriovenöse Fisteln, Riesenzellgranulome, braune Tumore, eosinophile Granulome, zentrale Hämangiome und multiple Myelome.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass für SBDs, sowohl für die posteriore als auch für die anteriore Variante, keine Behandlung erforderlich ist. Eine chirurgische Exploration und Biopsie sollte nur zum Ausschluss anderer pathologischer Entitäten in atypischen Fällen durchgeführt werden, wenn die Diagnose nicht sicher ist oder klinische Symptome vorhanden sind.