El presente estudio proporciona hallazgos clínicos y de imagen del SM basados en una gran muestra de pacientes en un diseño multicéntrico.
El SM se presenta más comúnmente en pacientes con LMA con una incidencia reportada del 2,5-9% . Además, la EM puede ocurrir con menos frecuencia en otras enfermedades hematológicas, como la LMC, los SMD y las enfermedades mieloproliferativas, sin que todavía se hayan comunicado datos sistemáticos sobre su incidencia. Concordantemente, sólo se identificaron pocos pacientes con estas entidades en nuestra muestra de pacientes.
Hacer el diagnóstico de EM puede ser un reto, especialmente en pacientes con EM extramedular y médula ósea de apariencia normal como primera manifestación de LMA . Estos pacientes representan, sin embargo, menos del 1% de todos los casos de LMA . La EM se asocia a una mala supervivencia general, con una mediana de supervivencia de 12,8 a 15,9 meses. En resumen, la sola presencia de EM indica un mal resultado independientemente del entorno clínico.
Hallazgos clínicos
Principalmente, el EM puede clasificarse en 4 grupos según la manifestación. El primero es la manifestación de EM con leucemia mieloide aguda concurrente. En estos casos, el diagnóstico de EM puede ser fácil de realizar. En segundo lugar, la recaída extramedular de la LMA, incluso en el entorno posterior al trasplante de médula ósea. En tercer lugar, fase blástica/transformación de una neoplasia mieloproliferativa o leucemia mielomonocítica crónica . Por último, la EM aislada, que se produce en asociación con una biopsia de médula ósea y un análisis de sangre normales, y en ausencia de antecedentes de neoplasia mieloide . Estos casos de EM podrían ser los más difíciles de diagnosticar y necesitan una evaluación histopatológica de la lesión sospechosa de EM.
Las frecuencias identificadas en el presente estudio son bien comparables con la literatura. Lo más común es el escenario de recaída extramedular de la LMA con hasta un 60%, seguido de la manifestación simultánea en un 30% y, con menos frecuencia, como una manifestación extramedular de la LMA sin afectación de la médula ósea en sólo unos pocos casos.
El diagnóstico de EM puede ser un reto, y se han reportado tasas de diagnóstico erróneo relativamente altas que varían entre el 25 y el 47%, que se refieren especialmente a las manifestaciones de novo sin afectación de la médula ósea . Los posibles diagnósticos erróneos comprenden los linfomas de Hodgkin, el linfoma MALT o el sarcoma de Ewing, que pueden mostrar características histopatológicas similares .
Clinicamente, las enfermedades infecciosas, como los abscesos o los hematomas, deben considerarse como un posible diagnóstico diferencial, ya que se dan con mucha frecuencia en pacientes leucémicos con inmunosupresión y trombocitopenia, ya sea por la quimioterapia o por la propia neoplasia .
En cuanto al sexo, se identificó en la literatura un ligero predominio masculino . Sin embargo, en la presente muestra no hubo predominio de género.
La presentación clínica de la EM depende en gran medida de la zona afectada. En consecuencia, la EM puede presentarse con diversos síntomas, como el efecto de masa tumoral o la disfunción de órganos locales . Sin embargo, según la literatura, alrededor de la mitad de los pacientes con EM eran asintomáticos y, por lo tanto, fueron identificados por imágenes . En particular, en el presente estudio, la mayoría de los casos de EM (24,5%) se detectaron incidentalmente mediante estudios de imagen, lo que se debe al uso cada vez mayor de imágenes transversales en pacientes hematológicos. Por lo tanto, el radiólogo y el oncólogo deben ser conscientes del EM.
En cuanto a las localizaciones, el EM afecta con mayor frecuencia a la cutis, la subcutis y los ganglios linfáticos . Sin embargo, las frecuencias de las diferentes localizaciones variaron en varios estudios. De hecho, Kaur et al. informaron de una afectación de la piel en hasta el 69,5% de los pacientes en una serie de casos de 22 pacientes . Por el contrario, Pileri et al. informaron de una manifestación cutánea en sólo el 28,2% de los pacientes sobre la base de 74 pacientes, que fue sin embargo la localización más común . Kawamoto et al. informaron de los resultados clinicopatológicos de 131 pacientes con EM e identificaron que los ganglios linfáticos eran la manifestación más frecuente (55%) . Recientemente, se ha descrito una frecuente afectación de los tejidos blandos viscerales (29,9%) como la localización más común . La EM puede manifestarse principalmente en todos los órganos, lo que da lugar a manifestaciones orgánicas poco frecuentes, como las pulmonares, renales, vaginales y uterinas . En el presente estudio, la afectación más frecuente fue la cutánea, seguida de la ósea y la linfática.
En nuestra muestra de pacientes se identificó una cantidad relativamente alta de manifestaciones mamarias. Al contrario, en las muestras de pacientes anteriores no se informó de ninguna manifestación mamaria. Esto podría deberse a que el hospital universitario incluido en el estudio cuenta con un gran centro de mama y, por tanto, a un posible sesgo de selección.
La afección del sistema nervioso central es rara, con una frecuencia comunicada del 1,5%, que puede tener un impacto crucial en el curso clínico de los pacientes debido a los déficits neurológicos tempranos . Nosotros identificamos una tasa mayor, concretamente el 9,3% de todos los casos adquiridos. Presumiblemente, esto podría deberse a un uso cada vez mayor de imágenes transversales en pacientes oncológicos, lo que conduce a más lesiones detectadas incidentalmente. Esto podría explicar las diferencias con respecto a las series de casos más antiguas con una menor frecuencia notificada.
Hallazgos de imagen
Anteriormente, sólo unos pocos informes con un número relativamente pequeño de pacientes/lesiones informaron de hallazgos de imagen en la EM . Hasta ahora, Shinagare et al. describieron las características de la RM de 25 pacientes con 41 localizaciones diferentes de EM . Los autores informaron de que las lesiones tenían un tamaño medio de 5,6 cm (rango de 1 a 20 cm), que es ligeramente superior al de nuestra observación. Presumiblemente, los resultados difieren ligeramente debido a que en el estudio mencionado sólo se incluyeron lesiones con RM, mientras que en el presente estudio se utilizó principalmente la TC. Una lesión de EM investigada por RM podría ser una lesión clínica sintomática con un tamaño consecutivo mayor, mientras que la TC detecta más comúnmente lesiones incidentales, que podrían ser de menor tamaño.
Los hallazgos de la TC en la EM fueron reportados como variables, dependiendo del sitio de afectación . Lo más habitual es que en las imágenes de TC las lesiones de EM sean isodensas con respecto al tejido muscular adyacente. Por el contrario, las manifestaciones cerebrales son ligeramente hiperdensas en comparación con el cerebro circundante. Tras la aplicación del medio de contraste, en la mayoría de los casos se observó un realce homogéneo . La textura homogénea de la TC podría reflejar la histopatología y ayudar a distinguir otros tumores malignos con más áreas necróticas. Sin embargo, se necesitan estudios para emplear esta característica de imagen con fines de discriminación.
El presente estudio corrobora los resultados anteriores con frecuencias generales comparables en cuanto a las características de los medios de contraste y la densidad de las imágenes de TC.
En cuanto a la RM, se informó de que el 75,6% de las lesiones de EM eran isointensas y el 24,4% eran hipointensas en las imágenes ponderadas en T1 . En las imágenes ponderadas en T2, el 95,1% eran hiperintensas y el 4,9% isointensas. En un estudio reciente basado en 28 pacientes, en las imágenes ponderadas en T2 la mayoría de los casos (82,1%) eran hiperintensos, mientras que en las imágenes ponderadas en T1 el 60,7% de los casos identificados eran isointensos en comparación con el tejido muscular adyacente . Nuestros resultados, basados en un total de 54 lesiones, sugieren frecuencias similares en lo que respecta a las intensidades de la señal.
Una técnica de imagen ampliamente utilizada es la DWI, que puede cuantificar el movimiento de los protones en los tejidos y, por tanto, es capaz de reflejar la microestructura de los mismos. Anteriormente se informó de que la DWI es muy sensible para las lesiones de linfoma, que muestran una característica histopatológica comparable a la de las lesiones de EM . Así, se informó de que la mayoría de las lesiones de EM mostraban una restricción de la difusión con hasta un 96% de las lesiones cerebrales . Se identificaron resultados similares a partir de 10 casos con un protocolo de imagen más avanzado. Además, el valor del CDA aumenta después de la terapia. En el presente estudio, el valor medio del CDA fue ligeramente superior al descrito, pero con un patrón de restricción de la difusión. Esto se debe probablemente a una elevada celularidad de las lesiones, ya que se ha investigado ampliamente que los valores de ADC están inversamente correlacionados con la celularidad del tejido . La DWI podría ser una herramienta de diagnóstico útil para la evaluación del tratamiento de la EM, que necesita, sin embargo, más datos. Sin embargo, en lo que respecta al diagnóstico diferencial, otros tumores malignos y abscesos también pueden mostrar una difusión restringida, lo que podría reducir el valor diagnóstico de esta secuencia en la rutina clínica.
Una modalidad de imagen beneficiosa es la FDG-PET/TC, que tiene una mayor precisión que la TC en el diagnóstico de la EM . Como se informó anteriormente, las lesiones de EM muestran típicamente una intensa captación de FDG. Lo más interesante es que la captación del trazador cambió bajo la terapia, lo que se correlacionó con el resultado clínico. Además, la FDG-PET puede detectar lesiones adicionales, que no se conocían clínicamente. Sin embargo, todavía se necesitan datos sistemáticos para que esta modalidad de imagen demuestre su posible beneficio. Sólo unas pocas lesiones en el presente estudio fueron estadificadas con PET/TC, que también mostró una elevada captación de FDG en buena concordancia con la literatura.
Hay varias limitaciones del presente estudio que hay que abordar. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo con un posible sesgo inherente conocido. En segundo lugar, la muestra de pacientes se reclutó en 4 hospitales universitarios alemanes con posibles diagnósticos y regímenes de tratamiento diferentes y no se dispuso de estudios de imagen para todos los pacientes. Por lo tanto, debido al diseño multicéntrico, la presente muestra de pacientes es relativamente grande. Además, los estudios prospectivos multicéntricos son difíciles de realizar debido a la baja incidencia de la EM. En tercer lugar, el análisis de las imágenes se llevó a cabo en los centros implicados y no se realizó una lectura centralizada, lo que podría albergar algunas posibles diferencias en cuanto a la evaluación de las imágenes. Sin embargo, la lectura fue realizada por radiólogos certificados y, por lo tanto, puede ser generalizada para la rutina clínica. En cuarto lugar, el diagnóstico de EM no se confirmó histopatológicamente en todos los casos. Se ha informado de que la tasa de diagnóstico erróneo de EM es de hasta el 47%, que podría ser sustancialmente menor en la presente muestra de pacientes porque sólo se incluyeron en el análisis las lesiones clínicas de EM altamente sospechosas.
El oncólogo y el radiólogo deben tener en cuenta el diagnóstico de EM para cada lesión poco clara y nueva que se produzca en un paciente con LMA conocida, independientemente de la localización.