Denna studie ger kliniska och avbildningsmässiga fynd av MS baserat på ett stort patienturval i en multicenterdesign.
MS är vanligast hos patienter med AML med en rapporterad incidens på 2,5-9%. Dessutom kan MS i mindre utsträckning förekomma vid andra hematologiska sjukdomar, t.ex. CML, MDS och myeloproliferativa sjukdomar, där det ännu inte finns några rapporterade systematiska uppgifter om incidensen. Samtidigt identifierades endast ett fåtal patienter med dessa enheter i vårt patientprov.
Det kan vara en utmaning att ställa diagnosen MS, särskilt hos patienter med extramedullär MS och normal benmärg som en första manifestation av AML . Dessa patienter utgör dock mindre än 1 % av alla AML-fall . MS är förknippat med en allmänt dålig överlevnad med en rapporterad medianöverlevnad på 12,8 till 15,9 månader . Kort sagt, enbart förekomst av MS indikerar dåligt resultat oavsett klinisk situation.
Kliniska fynd
Principiellt kan MS klassificeras i fyra grupper beroende på manifestationen. Den första är manifestationen av MS med samtidig akut myeloisk leukemi. I sådana fall kan diagnosen MS vara lätt att ställa . För det andra extramedullärt återfall av AML, även efter benmärgstransplantation. För det tredje, blastfas/transformation av en myeloproliferativ neoplasm eller kronisk myelomonocytär leukemi . Slutligen, isolerad MS, som uppträder i samband med en normal benmärgsbiopsi och blodanalys och i avsaknad av anamnes på myeloisk neoplasi . Dessa fall av MS kan vara svårast att diagnostisera och kräver histopatologisk utvärdering av den MS-misstänkta lesionen .
De identifierade frekvenserna i den aktuella studien är väl jämförbara med litteraturen. Vanligast är extramedullärt återfall av AML med upp till 60 %, följt av samtidig manifestation i 30 % och mindre ofta som en extramedullär manifestation av AML utan benmärgsinblandning i endast ett fåtal fall.
Diagnosen av MS kan vara en utmaning och relativt höga feldiagnostiseringsfrekvenser har rapporterats som varierat från 25 till 47 %, vilket särskilt gäller de novo manifestationer utan benmärgsinblandning . Möjliga feldiagnoser omfattade Hodgkin-lymfom, MALT-lymfom eller Ewings sarkom, som kan uppvisa liknande histopatologiska egenskaper .
Kliniskt sett bör infektionssjukdomar som abscesser eller hematom övervägas som en möjlig differentialdiagnos eftersom dessa förekommer mycket ofta hos leukemipatienter med immunsuppression och trombocytopeni, antingen på grund av kemoterapi eller på grund av maligniteten i sig .
Med avseende på kön identifierades i litteraturen en lätt manlig dominans . I det aktuella urvalet fanns det dock ingen könsdominans.
Den kliniska presentationen av MS beror till stor del på den drabbade platsen. På motsvarande sätt kan MS presentera sig med olika symtom, som t.ex. tumörmasseeffekt eller lokal organdysfunktion . Enligt litteraturen var dock ungefär hälften av patienterna med MS asymtomatiska och därför identifierades de med hjälp av avbildning . I den aktuella studien upptäcktes de flesta fall av MS (24,5 %) oavsiktligt genom bildundersökningar, vilket beror på den ökande användningen av tvärsnittsbilder hos hematologiska patienter. Därför måste radiologer och onkologer vara medvetna om MS.
Om man ser till lokaliseringar påverkar MS oftast cutis, subcutis och lymfkörtlar . Frekvenserna av olika lokaliseringar varierade dock i flera studier. Faktum är att Kaur et al. rapporterade hudpåverkan hos upp till 69,5 % av patienterna i en fallserie med 22 patienter . Pileri et al. rapporterade däremot en hudmanifestation hos endast 28,2 % av patienterna baserat på 74 patienter, vilket ändå var den vanligaste lokaliseringen . Kawamoto et al. rapporterade klinisk-patologiska fynd av 131 patienter med MS och identifierade att lymfkörtlar var den vanligaste manifestationen (55 %) . Nyligen beskrevs en frekvent inblandning av visceral mjukvävnad (29,9 %) som den vanligaste lokaliseringen . MS kan huvudsakligen manifestera sig i alla organ vilket resulterar i sällsynta organmanifestationer inklusive lungor, njurar, vaginal och uterus . I den aktuella studien hittades vanligast cutis involvering, följt av ben och lymfatisk vävnad.
En relativt hög mängd bröstmanifestationer identifierades i vårt patienturval. I motsats till detta rapporterades inga bröstmanifestationer i tidigare patientprover. Detta kan orsakas av ett universitetssjukhus som ingår i studien med ett stort bröstcentrum och därför möjlig selektionsbias.
Affektionen av det centrala nervsystemet är sällsynt med en rapporterad frekvens på 1,5 %, vilket kan ha en avgörande inverkan på patienternas kliniska förlopp på grund av tidiga neurologiska brister. Vi identifierade en högre frekvens, nämligen 9,3 % av alla förvärvade fall. Förmodligen kan detta bero på en ökad användning av tvärsnittsbilder hos onkologiska patienter, vilket leder till fler oavsiktligt upptäckta lesioner. Detta kan förklara skillnader till äldre fallserier med lägre rapporterad frekvens .
Bilddiagnostiska fynd
Tidigare har endast ett fåtal rapporter med ett relativt litet antal patienter/lesioner rapporterat bilddiagnostiska fynd vid MS . Hittills har Shinagare et al. beskrivit MRT-funktioner hos 25 patienter med 41 olika MS-lokaliseringar . Författarna rapporterade att lesionerna hade en genomsnittlig storlek på 5,6 cm (intervall 1-20 cm), vilket är något högre än i vår observation. Förmodligen skiljer sig resultaten något på grund av att i den nämnda studien ingick endast lesioner med MRT, medan man i den aktuella studien främst använde sig av datortomografi. En MS-lesion som undersöks med MRT kan vara en klinisk symptomatisk lesion med följaktligen större storlek, medan CT oftare upptäcker incidentella lesioner, som kan vara mindre i storlek.
CT-fynd av MS rapporterades vara varierande, beroende på platsen för involvering . Vanligast är att MS-läsioner på datortomografiska bilder rapporterades vara isodena i förhållande till intilliggande muskelvävnad . Däremot rapporterades cerebrala manifestationer vara något hyperdensa jämfört med den angränsande hjärnan . Efter applicering av kontrastmedel observerades i de flesta fall en homogen förstärkning . Den homogena CT-texturen kan återspegla histopatologin och hjälpa till att särskilja andra maligna tumörer med mer nekrotiska områden. Det behövs dock studier för att använda denna bildfunktion i diskrimineringssyfte.
Denna studie bekräftar de tidigare resultaten med överlag goda jämförbara frekvenser när det gäller kontrastmedels egenskaper och CT-bildernas täthet.
När det gäller MRT rapporterades att 75,6 % av MS-läsionerna var isointensiva och 24,4 % var hypointensiva på T1-viktade bilder . På T2-viktade bilder var 95,1 % hyperintensiva och 4,9 % isointensiva. I en nyligen genomförd studie baserad på 28 patienter var de flesta fall (82,1 %) hyperintensiva på T2-viktade bilder, medan 60,7 % av de identifierade fallen på T1-viktade bilder var isointensiva jämfört med intilliggande muskelvävnad . Liknande resultat rapporterades också i en annan fallserie .
Våra resultat baserade på totalt 54 lesioner tyder på liknande frekvenser när det gäller signalintensitet.
En allmänt använd avbildningsteknik är DWI, som kan kvantifiera protonrörelser i vävnader och därför kan återspegla vävnadernas mikrostruktur . Det har tidigare rapporterats att DWI är mycket känsligt för lymfomlesioner, som uppvisar en jämförbar histopatologisk egenskap som MS-lesioner . Det rapporterades också att de flesta MS-lesioner uppvisade en diffusionsbegränsning med upp till 96 % av de cerebrala lesionerna . Liknande resultat identifierades baserat på 10 fall med ett mer avancerat bildprotokoll . Dessutom ökar ADC-värdet efter behandling . I den aktuella studien var det genomsnittliga ADC-värdet något högre än vad som rapporterats, men ändå med de flesta ett mönster av diffusionsbegränsning. Detta beror troligen på att lesionerna var mycket cellulära, eftersom det har undersökts ingående att ADC-värdena är omvänt korrelerade med vävnadscellulariteten . DWI kan vara ett användbart diagnostiskt verktyg för behandlingsutvärdering av MS, men det behövs dock fler uppgifter. När det gäller differentialdiagnostik kan dock andra maligna tumörer och abscesser också visa begränsad diffusion, vilket kan minska det diagnostiska värdet av denna sekvens i klinisk rutin.
En fördelaktig bilddiagnostik är FDG-PET/CT, som har en bättre precision än CT vid diagnostisering av MS . Som tidigare rapporterats uppvisar MS-lesioner vanligtvis ett intensivt FDG-upptag. Mer intressant är att spårämnesupptaget förändrades under behandling, vilket korrelerade med det kliniska resultatet . Dessutom kan FDG-PET upptäcka ytterligare lesioner som inte var kliniskt kända . Det behövs dock fortfarande systematiska data för att denna avbildningsmodalitet ska kunna visa sig vara till nytta. Endast ett fåtal lesioner i den aktuella studien stadieindelades med PET/CT, som också visade ett förhöjt FDG-upptag i god överensstämmelse med litteraturen.
Det finns flera begränsningar i den aktuella studien att ta itu med. För det första är det en retrospektiv studie med känd möjlig inneboende bias. För det andra är patienturvalet rekryterat från fyra tyska universitetssjukhus med möjligtvis olika diagnoser och behandlingsregimer och avbildningsstudier var inte tillgängliga för alla patienter. På grund av den multicenterbaserade utformningen är det aktuella patienturvalet relativt stort. Dessutom är det svårt att genomföra prospektiva multicenterstudier på grund av den låga förekomsten av MS. För det tredje utfördes bildanalysen på de berörda centra och ingen central läsning utfördes, vilket kan ge upphov till vissa eventuella skillnader i fråga om bildbedömning. Läsningen utfördes dock av certifierade radiologer och kan därför generaliseras för klinisk rutin. För det fjärde bekräftades inte diagnosen MS histopatologiskt i alla fall. Det har rapporterats att feldiagnostiseringsfrekvensen för MS är upp till 47 % , vilket kan vara betydligt lägre i det aktuella patienturvalet eftersom endast kliniskt mycket misstänkta MS-lesioner ingick i analysen.
Onkologen och radiologen måste ha diagnosen MS i åtanke för varje oklar och ny uppkommen lesion hos en patient med känd AML, oberoende av lokaliseringen.