Prezentowane badanie przedstawia kliniczne i obrazowe ustalenia dotyczące MS w oparciu o dużą próbę pacjentów w projekcie wieloośrodkowym.
MS najczęściej występuje u pacjentów z AML, z raportowaną częstością występowania wynoszącą 2,5-9%. Ponadto, MS może rzadziej występować w innych chorobach hematologicznych, takich jak CML, MDS i choroby mieloproliferacyjne, przy czym nie ma jeszcze systematycznych danych dotyczących częstości występowania. W związku z tym, tylko kilku pacjentów z tymi jednostkami zostało zidentyfikowanych w naszej próbie pacjentów.
Postawienie diagnozy MS może być wyzwaniem, szczególnie u pacjentów z pozaszpikowym MS i normalnym szpikiem kostnym jako pierwszą manifestacją AML. Pacjenci ci stanowią jednak mniej niż 1% wszystkich przypadków AML. MS jest związane z ogólnym złym przeżyciem z podaną medianą przeżycia od 12,8 do 15,9 miesięcy. W skrócie, sama obecność MS wskazuje na złe wyniki niezależnie od klinicznego setting.
Clinical findings
Principally, MS mogą być klasyfikowane do 4 grup w zależności od manifestacji. Pierwszą z nich jest manifestacja SM z równoczesną ostrą białaczką szpikową. W takich przypadkach rozpoznanie SM może być łatwe do postawienia. Po drugie, nawrót pozaszpikowy AML, w tym także po przeszczepie szpiku kostnego. Po trzecie, faza blastyczna/transformacja nowotworu mieloproliferacyjnego lub przewlekłej białaczki mielomonocytowej. Wreszcie, izolowane stwardnienie rozsiane, które występuje w połączeniu z prawidłowym wynikiem biopsji szpiku kostnego i analizy krwi oraz przy braku jakiejkolwiek historii nowotworów mieloidalnych. Te przypadki MS może być największym wyzwaniem w diagnostyce i wymaga oceny histopatologicznej MS podejrzanej zmiany .
Zidentyfikowane częstotliwości w niniejszym badaniu są dobrze porównywalne z literaturą. Najczęstszą z nich jest pozaszpikowa wznowa AML (do 60%), następnie jednoczesna manifestacja w 30% i rzadziej, jako pozaszpikowa manifestacja AML bez zajęcia szpiku kostnego w zaledwie kilku przypadkach.
Diagnoza MS może stanowić wyzwanie, a stosunkowo wysokie wskaźniki błędnej diagnozy były zgłaszane w zakresie od 25 do 47%, co szczególnie dotyczy manifestacji de novo bez zajęcia szpiku kostnego. Możliwe błędne diagnozy obejmowały chłoniaki Hodgkina, chłoniaka MALT lub mięsaka Ewinga, które mogą wykazywać podobne cechy histopatologiczne.
Klinicznie, choroby zakaźne, takie jak ropnie lub krwiaki powinny być rozważane jako możliwe rozpoznanie różnicowe, ponieważ występują one bardzo często u pacjentów z białaczką z immunosupresją i małopłytkowością, albo z powodu chemioterapii, albo z powodu samej złośliwości.
W odniesieniu do płci, niewielka przewaga mężczyzn została zidentyfikowana w literaturze. Jednak w obecnej próbie nie było przewagi płci.
Kliniczna prezentacja MS w dużej mierze zależy od dotkniętego miejsca. Odpowiednio, MS może występować z różnymi objawami, takimi jak efekt masy guza lub dysfunkcji narządów lokalnych. Jednakże, zgodnie z literaturą, około połowa pacjentów z MS była bezobjawowa i w związku z tym, zostali oni zidentyfikowani przez obrazowanie. W niniejszym badaniu większość przypadków SM (24,5%) została wykryta przypadkowo w badaniach obrazowych, co jest spowodowane coraz częstszym stosowaniem przekrojowych badań obrazowych u pacjentów hematologicznych. Dlatego też radiolog i onkolog muszą być świadomi istnienia MS.
Jeśli chodzi o lokalizacje, MS najczęściej dotyczy skóry, tkanki podskórnej i węzłów chłonnych. Jednakże, częstość występowania różnych lokalizacji różniła się w kilku badaniach. W rzeczywistości, Kaur i wsp. odnotowali zajęcie skóry u 69,5% pacjentów w serii przypadków obejmującej 22 pacjentów. W przeciwieństwie do tego, Pileri i wsp. donosili o manifestacji skórnej tylko u 28,2% pacjentów na podstawie 74 pacjentów, co było jednak najczęstszą lokalizacją. Kawamoto i wsp. przedstawili wyniki klinopatologiczne 131 pacjentów z SM i stwierdzili, że węzły chłonne były najczęstszą manifestacją (55%). Ostatnio opisano częste zajęcie trzewnych tkanek miękkich (29,9%) jako najczęstszą lokalizację. MS może zasadniczo manifestować się w każdym narządzie, co skutkuje rzadkimi manifestacjami narządowymi, w tym płucnymi, nerkowymi, pochwowymi i macicznymi. W niniejszym badaniu najczęściej stwierdzano zajęcie tkanki łącznej, a następnie tkanki kostnej i limfatycznej.
W naszej próbie pacjentów zidentyfikowano stosunkowo dużą ilość manifestacji w obrębie piersi. W przeciwieństwie do tego, w poprzednich próbach pacjentów nie odnotowano żadnych manifestacji w piersiach. Może to być spowodowane przez szpital uniwersytecki włączony do badania z dużym ośrodkiem piersi, a zatem możliwą stronniczością wyboru.
Uczucie ośrodkowego układu nerwowego jest rzadkie z odnotowaną częstością 1,5%, co może mieć kluczowy wpływ na przebieg kliniczny pacjentów z powodu wczesnych deficytów neurologicznych. Zidentyfikowaliśmy wyższy wskaźnik, mianowicie 9,3% wszystkich nabytych przypadków. Przypuszczalnie może to być spowodowane coraz częstszym stosowaniem obrazowania przekrojowego u pacjentów onkologicznych, co prowadzi do większej liczby przypadkowo wykrytych zmian. Może to tłumaczyć różnice w stosunku do starszych serii przypadków o niższej zgłaszanej częstości
Znaleziska obrazowania
Poprzednio tylko kilka raportów ze stosunkowo niewielką liczbą pacjentów/lekcji zgłaszało znaleziska obrazowania w MS . Dotychczas Shinagare i wsp. opisali cechy MRI 25 pacjentów z 41 różnymi lokalizacjami stwardnienia rozsianego. Autorzy podali, że zmiany miały średni rozmiar 5,6 cm (zakres 1-20 cm), który jest nieco większy niż w naszej obserwacji. Przypuszczalnie wyniki różnią się nieznacznie z uwagi na fakt, że we wspomnianym badaniu uwzględniono jedynie zmiany badane za pomocą MRI, podczas gdy w niniejszej pracy stosowano głównie TK. Zmiana w MS badana za pomocą MRI może być klinicznie objawową zmianą o kolejnych większych rozmiarach, podczas gdy CT częściej wykrywa zmiany przypadkowe, które mogą mieć mniejsze rozmiary.
CT findings of MS were reported to be variable, depending on the site of involvement . Najczęściej, na obrazach CT, zmiany MS były zgłaszane do izodensji do sąsiedniej tkanki mięśniowej . W przeciwieństwie do tego, manifestacje mózgowe zostały zgłoszone do być nieco hiperdensyjne w porównaniu do graniczącego mózgu . Po zastosowaniu środka kontrastowego, w większości przypadków zaobserwowano jednorodne wzmocnienie. Jednorodna tekstura CT może odzwierciedlać obraz histopatologiczny i pomóc w odróżnieniu innych nowotworów złośliwych z większą ilością obszarów martwiczych. However, studies are needed to employ this imaging feature for discrimination purposes.
The present study corroborates the previous results with overall good comparable frequencies in regard of contrast media characteristics and density of CT images.
Regarding MRI, it was reported that 75.6% of MS lesions were isointense and 24.4% were hypointense on T1-weighted images . Na obrazach T2-ważonych, 95.1% było hiperintensywnych i 4.9% było izointensywnych. W ostatnim badaniu przeprowadzonym na 28 pacjentach, na obrazach T2-ważonych większość przypadków (82,1%) była hiperintensywna, podczas gdy na obrazach T1-ważonych 60,7% zidentyfikowanych przypadków było izointensywnych w porównaniu z sąsiadującą tkanką mięśniową. Podobne wyniki odnotowano również w innej serii przypadków .
Nasze wyniki oparte na 54 zmianach sugerują podobną częstotliwość w odniesieniu do intensywności sygnału.
Powszechnie stosowaną techniką obrazowania jest DWI, która może ilościowo określić ruch protonów w tkankach i dlatego jest w stanie odzwierciedlić mikrostrukturę tkanek. Wcześniej donoszono, że DWI jest bardzo czuły dla zmian w chłoniakach, które wykazują porównywalną charakterystykę histopatologiczną jak zmiany w MS. Stwierdzono, że większość zmian w MS wykazuje ograniczenie dyfuzji, nawet do 96% zmian mózgowych. Podobne wyniki zostały zidentyfikowane na podstawie 10 przypadków z bardziej zaawansowanym protokołem obrazowania. Co więcej, wartość ADC wzrasta po terapii. W prezentowanym badaniu średnia wartość ADC była nieco wyższa niż w doniesieniach, jednak w większości przypadków była to restrykcja dyfuzji. Jest to najprawdopodobniej spowodowane dużą komórkowością zmian, ponieważ szeroko badano, że wartości ADC są odwrotnie skorelowane z komórkowością tkanki. DWI może być użytecznym narzędziem diagnostycznym w ocenie leczenia SM, co wymaga jednak większej ilości danych. W odniesieniu do diagnostyki różnicowej, jednak inne nowotwory złośliwe i ropnie mogą również wykazywać ograniczoną dyfuzję, co może zmniejszyć wartość diagnostyczną tej sekwencji w rutynie klinicznej. Korzystną metodą obrazowania jest FDG-PET/CT, która ma lepszą dokładność niż CT w diagnozowaniu MS. Jak podano wcześniej, zmiany w stwardnieniu rozsianym wykazują typowo intensywny wychwyt FDG. Co ciekawsze, wychwyt znacznika zmieniał się pod wpływem terapii, co korelowało z wynikami klinicznymi. Co więcej, FDG-PET może wykryć dodatkowe zmiany, które nie były znane klinicznie. Nadal jednak potrzebne są systematyczne dane, aby ta metoda obrazowania mogła przynieść korzyści. Tylko kilka zmian w obecnym badaniu zostało ocenionych za pomocą PET/CT, które również wykazało podwyższony wychwyt FDG w dobrej zgodności z literaturą.
Istnieje kilka ograniczeń obecnego badania, które należy uwzględnić. Po pierwsze, jest to badanie retrospektywne o znanej możliwej wrodzonej tendencyjności. Po drugie, próba pacjentów pochodzi z 4 niemieckich szpitali uniwersyteckich, w których możliwe są różne diagnozy i schematy leczenia, a badania obrazowe nie były dostępne dla wszystkich pacjentów. W związku z tym, dzięki wieloośrodkowemu projektowi, obecna próba pacjentów jest stosunkowo duża. Co więcej, wieloośrodkowe badania prospektywne są trudne do przeprowadzenia z powodu niskiej zapadalności na SM. Po trzecie, analiza obrazowania została wykonana w zaangażowanych ośrodkach i nie wykonano centralnego odczytu, co może być przyczyną pewnych możliwych różnic w odniesieniu do oceny obrazowania. Jednakże, czytanie było wykonane przez radiologów z certyfikatami i może, zatem, być uogólnione dla klinicznej rutyny. Po czwarte, diagnoza MS nie została potwierdzona histopatologicznie we wszystkich przypadkach. It has been reported that the misdiagnosis rate of MS is up to 47% , which might be substantial lower in the present patient sample because only clinical highly suspicious MS-lesions were included in the analysis.
The oncologist and radiologist need to keep in mind the diagnosis of MS for every unclear and new occurrent lesion in a patient with known AML, independently from the localization.
.