Předkládaná studie poskytuje klinické a zobrazovací nálezy MS na základě velkého vzorku pacientů v multicentrickém designu.
MS se nejčastěji vyskytuje u pacientů s AML s uváděnou incidencí 2,5-9 % . Kromě toho se MS může méně často vyskytovat u jiných hematologických onemocnění, jako je CML, MDS a myeloproliferativní onemocnění, u nichž zatím nejsou hlášeny žádné systematické údaje o incidenci. Shodně bylo v našem vzorku pacientů identifikováno pouze několik pacientů s těmito jednotkami.
Stanovení diagnózy MS může být náročné, zejména u pacientů s extramedulárním MS a normálně vypadající kostní dření jako prvním projevem AML . Tito pacienti však představují méně než 1 % všech případů AML . MS je spojena s celkově špatným přežitím s uváděným mediánem přežití 12,8 až 15,9 měsíce . Stručně řečeno, pouhá přítomnost MS znamená špatný výsledek bez ohledu na klinické nastavení.
Klinické nálezy
Primárně lze MS rozdělit do 4 skupin podle projevů. První je manifestace RS se současnou akutní myeloidní leukémií. V takových případech může být diagnóza RS snadno stanovena . Za druhé se jedná o extramedulární relaps AML, a to i v prostředí po transplantaci kostní dřeně. Za třetí, blastická fáze/transformace myeloproliferativního nádoru nebo chronické myelomonocytární leukemie . A konečně izolovaná MS, která se vyskytuje v souvislosti s normální biopsií kostní dřeně a rozborem krve a při absenci jakékoli myeloidní neoplazie v anamnéze . Tyto případy MS mohou být v diagnostice nejobtížnější a vyžadují histopatologické zhodnocení MS suspektní léze .
Zjištěné frekvence v této studii jsou dobře srovnatelné s literaturou. Nejčastěji se jedná o extramedulární ložisko relapsu AML, a to až v 60 %, dále o současnou manifestaci ve 30 % a méně často jako extramedulární manifestaci AML bez postižení kostní dřeně pouze v několika případech.
Diagnostika MS může být náročná a byla zaznamenána poměrně vysoká míra chybné diagnózy pohybující se od 25 do 47 %, což se týká zejména de novo manifestací bez postižení kostní dřeně . Mezi možné chybné diagnózy patřily Hodgkinovy lymfomy, MALT lymfomy nebo Ewingův sarkom, které mohou vykazovat podobné histopatologické charakteristiky .
Klinicky je třeba jako možnou diferenciální diagnózu zvážit infekční onemocnění, jako jsou abscesy nebo hematomy, protože ty se velmi často vyskytují u leukemických pacientů s imunosupresí a trombocytopenií, ať už v důsledku chemoterapie, nebo v důsledku samotné malignity .
Co se týče pohlaví, v literatuře byla zjištěna mírná převaha mužů . V tomto vzorku však nebyla zjištěna převaha pohlaví.
Klinický obraz RS do značné míry závisí na postiženém místě. V souladu s tím se RS může projevovat různými příznaky, například efektem nádorové masy nebo lokální orgánovou dysfunkcí . Podle literatury však byla přibližně polovina pacientů s RS asymptomatická, a proto byli identifikováni pomocí zobrazovacích metod . Je pozoruhodné, že v této studii byla většina případů MS (24,5 %) zjištěna náhodně pomocí zobrazovacích vyšetření, což je způsobeno stále častějším využíváním průřezového zobrazování u hematologických pacientů. Radiolog a onkolog proto musí mít o MS povědomí.
Co se týče lokalizace, MS postihuje nejčastěji kůži, podkoží a lymfatické uzliny . Četnost různých lokalizací se však v několika studiích lišila. Ve skutečnosti Kaur et al. uvedli v souboru 22 pacientů postižení kůže až u 69,5 % pacientů . Naproti tomu Pileri et al. uvedli na základě 74 pacientů kožní projev pouze u 28,2 % pacientů, což však byla nejčastější lokalizace . Kawamoto et al. uvedli klinicko-patologické nálezy 131 pacientů s RS a zjistili, že nejčastějším projevem byly lymfatické uzliny (55 %) . Nedávno bylo popsáno časté postižení viscerálních měkkých tkání (29,9 %) jako nejčastější lokalizace . RS se může zásadně projevit v každém orgánu, což vede k vzácným orgánovým projevům včetně plicních, ledvinových, vaginálních a děložních . V této studii bylo nejčastěji zjištěno postižení kůže, následované postižením kostí a lymfatické tkáně.
V našem vzorku pacientů bylo zjištěno poměrně vysoké množství projevů v prsu. Naopak v předchozích vzorcích pacientů nebyly zaznamenány žádné projevy na prsou. To může být způsobeno univerzitní nemocnicí zahrnutou do studie s velkým prsním centrem, a tedy možným výběrovým zkreslením.
Postižení centrálního nervového systému je vzácné s uváděnou frekvencí 1,5 %, což může mít zásadní vliv na klinický průběh pacientů vzhledem k časnému neurologickému deficitu . My jsme zjistili vyšší četnost, a to 9,3 % všech získaných případů. Pravděpodobně to může být způsobeno stále častějším používáním průřezového zobrazování u onkologických pacientů, které vede k většímu počtu náhodně zjištěných lézí. To by mohlo vysvětlovat rozdíly oproti starším sériím případů s nižší uváděnou četností .
Zobrazovací nálezy
Dříve jen několik zpráv s relativně malým počtem pacientů/lézí uvádělo zobrazovací nálezy u RS . Shinagare et al. dosud popsali MRI znaky u 25 pacientů se 41 různými lokalizacemi RS . Autoři uvádějí, že léze měly průměrnou velikost 5,6 cm (rozmezí 1-20 cm), což je o něco více než v našem pozorování. Pravděpodobně se výsledky mírně liší vzhledem k tomu, že ve zmíněné studii byly zahrnuty pouze léze s MRI, zatímco v této studii bylo použito převážně CT. Léze RS vyšetřená pomocí MRI může být klinickou symptomatickou lézí s konsekutivně větší velikostí, zatímco CT častěji odhalí náhodné léze, které mohou být menší velikosti.
Uvádí se, že CT nálezy RS jsou variabilní v závislosti na místě postižení . Nejčastěji bylo na CT snímcích hlášeno, že léze RS jsou izodenzní vůči přilehlé svalové tkáni . Naproti tomu u mozkových projevů byla hlášena mírná hyperdenzita ve srovnání s okolním mozkem . Po aplikaci kontrastní látky bylo ve většině případů pozorováno homogenní zesílení . Homogenní CT-textura by mohla odrážet histopatologii a pomoci odlišit jiné maligní nádory s větším počtem nekrotických oblastí . Je však třeba provést studie, které by tuto zobrazovací vlastnost využily k diskriminačním účelům.
Předkládaná studie potvrzuje předchozí výsledky s celkově dobrými srovnatelnými četnostmi, pokud jde o vlastnosti kontrastní látky a hustotu CT obrazů.
Ohledně MRI bylo zjištěno, že 75,6 % lézí RS bylo izointenzních a 24,4 % hypointenzních na T1 vážených obrazech . Na T2 vážených snímcích bylo 95,1 % hyperintenzních a 4,9 % izointenzních . V nedávné studii založené na 28 pacientech byla na T2 vážených snímcích většina případů (82,1 %) hyperintenzivní, zatímco na T1 vážených snímcích bylo 60,7 % identifikovaných případů izointenzivních ve srovnání s přilehlou svalovou tkání . Podobné výsledky byly zaznamenány také v jiné sérii případů .
Naše výsledky založené na celkovém počtu 54 lézí naznačují podobné frekvence s ohledem na intenzitu signálu.
Široce používanou zobrazovací technikou je DWI, která dokáže kvantifikovat pohyb protonů ve tkáních, a je tedy schopna odrážet mikrostrukturu tkání . Již dříve bylo zjištěno, že DWI je velmi citlivá pro léze lymfomů, které vykazují srovnatelnou histopatologickou charakteristiku jako léze RS . Tak bylo zjištěno, že většina lézí RS vykazuje omezení difuze, a to až u 96 % mozkových lézí . Podobné výsledky byly zjištěny na základě 10 případů s pokročilejším zobrazovacím protokolem . Hodnota ADC se navíc po léčbě zvyšuje . V této studii byla průměrná hodnota ADC o něco vyšší, než se uvádí, přesto s většinou obrazem restrikce difuze . To je s největší pravděpodobností způsobeno vysokou buněčností lézí, neboť bylo rozsáhle zkoumáno, že hodnoty ADC jsou nepřímo úměrné buněčnosti tkáně . DWI by mohl být užitečným diagnostickým nástrojem pro hodnocení léčby RS, k čemuž je však zapotřebí více údajů. S ohledem na diferenciální diagnostiku však mohou i jiné maligní nádory a abscesy vykazovat omezenou difuzi, což by mohlo snížit diagnostickou hodnotu této sekvence v klinické rutině .
Výhodnou zobrazovací metodou je FDG-PET/CT, která má v diagnostice RS lepší přesnost než CT . Jak bylo uvedeno dříve, léze RS vykazují typicky intenzivní vychytávání FDG. Zajímavější je, že vychytávání traceru se pod vlivem terapie mění, což koreluje s klinickým výsledkem . FDG-PET navíc dokáže odhalit další léze, které nebyly klinicky známé . Přesto je stále zapotřebí systematických údajů, aby tato zobrazovací metoda prokázala možný přínos. Pouze několik lézí v této studii bylo stagováno pomocí PET/CT, které rovněž prokázalo zvýšené vychytávání FDG v dobré shodě s literaturou.
Je třeba se zabývat několika omezeními této studie. Zaprvé se jedná o retrospektivní studii se známým možným vnitřním zkreslením. Za druhé, vzorek pacientů se rekrutuje ze 4 německých univerzitních nemocnic s možnými rozdílnými diagnózami a léčebnými režimy a zobrazovací studie nebyly k dispozici u všech pacientů. Vzhledem k multicentrickému designu je tedy tento vzorek pacientů relativně velký. Multicentrické prospektivní studie je navíc obtížné provádět vzhledem k nízkému výskytu RS. Za třetí, zobrazovací analýza byla provedena v zapojených centrech a nebylo provedeno centrální odečítání, což může skrývat některé možné rozdíly, pokud jde o hodnocení zobrazovacích metod. Čtení však prováděli certifikovaní radiologové, a proto je lze zobecnit pro klinickou rutinu. Za čtvrté, diagnóza RS nebyla ve všech případech potvrzena histopatologicky. Uvádí se, že míra chybné diagnózy MS je až 47 % , což může být v tomto vzorku pacientů podstatně nižší, protože do analýzy byly zahrnuty pouze klinicky vysoce suspektní léze MS.
Onkolog a radiolog musí mít na paměti diagnózu MS u každé nejasné a nově se vyskytující léze u pacienta se známou AML, nezávisle na lokalizaci.