Dame Cicely Saunders, OM, DBE, FRCP, FRCN
1918-2005
No son muchos los médicos que consiguen influir en la práctica de la medicina desarrollando un nuevo enfoque de los cuidados que se ha convertido en una especialidad médica reconocida y (en el Reino Unido) se enseña a todos los estudiantes de medicina. Un enfoque asistencial que ha creado una resonancia en todo el mundo, tanto en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, con florecientes servicios clínicos, departamentos académicos, revistas científicas, libros de texto, simposios y todos los aditamentos de una especialidad emergente. Tal es la historia de Cicely Saunders y los cuidados paliativos.
Cicely Saunders recaudó fondos benéficos para construir el St Christopher’s Hospice en el sur de Londres, admitiendo a su primer paciente en 1967. Hoy, 38 años más tarde, hay unos 300 especialistas acreditados en medicina paliativa en Gran Bretaña, los estudiantes de medicina pueden esperar preguntas sobre diversos aspectos de los cuidados paliativos en sus exámenes de calificación, y ningún servicio de oncología puede ser acreditado sin proporcionar cuidados paliativos especializados como uno de sus servicios principales. Se calcula que en todo el mundo hay más de 8.000 servicios de cuidados paliativos. Todo esto ha sido consecuencia de la determinación de Cicely Saunders de hacer que las cosas sean diferentes para los pacientes moribundos, de asumir la causa de los «muertos insatisfechos» (un epigrama acuñado por John Hinton).
Cicely Saunders nació en 1918 en el norte de Londres y se educó en Roedean y Oxford, pero abandonó su carrera universitaria para formarse como enfermera. Un antiguo problema de espalda la obligó a abandonar la formación de enfermera y regresó a Oxford, donde se tituló en 1947 como lady almoner (trabajadora social). En el transcurso de su trabajo como trabajadora social, fue especialmente consciente de la mala atención que recibían los pacientes moribundos en los hospitales. Un paciente en particular, David Tasma, un joven emigrante polaco con un cáncer avanzado, tuvo un efecto particular en ella. Entablaron una estrecha relación y ella discutió con él el concepto de un hogar para pacientes moribundos donde pudieran ser atendidos más adecuadamente. Cuando Tasma murió, le dejó 500 libras esterlinas (una suma considerable en aquella época). Este dinero fue más tarde el punto de partida de los fondos necesarios para construir St Christopher’s.
Saunders decidió que perseguiría este interés en el cuidado de los moribundos. Un cirujano de St. Thomas le aconsejó que sería difícil que ella, como enfermera o trabajadora social, tuviera mucha influencia para cambiar la forma en que se atendía a los pacientes moribundos. Se tomó en serio este consejo y decidió formarse como médico. Se licenció a los 38 años. Poco después de obtener el título, aceptó un trabajo de investigación en el Hospital St Mary’s y comenzó a trabajar en el Hospicio St Joseph’s de Londres. Aquí empezó a desarrollar su enfoque de los cuidados paliativos. Reactivó la práctica de utilizar opioides orales administrados con regularidad para tratar el dolor del cáncer, en lugar del enfoque habitual de administrar inyecciones intramusculares de morfina «según sea necesario», invariablemente administradas en dosis inadecuadas e infrecuentes y que dejan mucho dolor sin aliviar. Comenzó a publicar y fue invitada a dar conferencias, especialmente en Estados Unidos. Al mismo tiempo, empezó a recaudar los fondos necesarios para construir el Hospicio de San Cristóbal.
El Hospicio de San Cristóbal era diferente de los hogares para moribundos y de los primeros hospicios que ya existían. Cicely Saunders se propuso proporcionar una verdadera atención holística que abarcara los problemas físicos, psicológicos, espirituales y sociales, pero lo más importante es que desde el principio estaba decidida a evaluar la atención que se prestaba. Un observador describió su enfoque como una combinación de «compasión y ciencia».
Saunders no se habría descrito a sí misma como una gran investigadora y era más una clínica que una académica. Sin embargo, tuvo la habilidad de rodearse de personas destacadas que desempeñaron un papel importante en la evolución de la historia de St Christopher’s, los hospicios y los cuidados paliativos. Creó un Comité de Investigación presidido por el profesor Harold Stewart, catedrático de Farmacología del Hospital St. También participaron en esta investigación, entre otros, John Hinton, profesor de Psiquiatría del Hospital de Middlesex, y Duncan Vere, profesor de Farmacología y Terapéutica del Londres, ambos destacados líderes en sus respectivos campos. Hinton llevó a cabo estudios fundamentales en los primeros días del Hospice, evaluando la calidad de los cuidados que se prestaban, y escribió el ampliamente influyente libro de Penguin «Dying». Duncan Vere actuó como supervisor del recién nombrado investigador Robert Twycross, quien se embarcó en un programa de estudios con morfina y diamorfina orales, que tuvo un gran impacto en la práctica clínica, animando a los médicos a evitar la diamorfina oral en favor de la morfina y a utilizar soluciones simples o comprimidos en lugar del tradicional cóctel Brompton. Duncan Vere fue probablemente la primera persona a la que se le ocurrió crear una formulación de liberación lenta de morfina para su administración oral, cuya realización tuvo una influencia sustancial en el fomento del uso de la morfina oral para el dolor oncológico crónico.
Cicely Saunders era alta y tenía una gran presencia, y una gran visión. Comprendió que para lograr sus objetivos para el Hospice necesitaría la ayuda no sólo del público en general, sino también de personas con influencia y posición que pudieran hacer que las cosas sucedieran, al igual que había hecho al identificar a los asesores de investigación. Gill Ford era un médico que le ayudó proporcionando parte de la cobertura médica de los fines de semana y resultó ser también subdirector médico de Inglaterra. Ford contribuyó, junto con Derek Doyle y Graham Thorpe, a lograr el reconocimiento de la Medicina Paliativa, inicialmente como subespecialidad, por parte del Real Colegio de Médicos. Thelma Bates fue una oncóloga clínica del St Thomas’ Hospital, que también formaba parte del turno de fin de semana, y que puso en marcha el primer equipo de cuidados paliativos hospitalarios de Europa. Hubo muchos otros que respondieron al poder de persuasión de Cicely para convertirse en entusiastas partidarios y trabajadores de la causa.
¿Qué hay de la propia contribución de Saunder a la ciencia y la práctica del alivio del dolor? Quizá la idea más importante que tuvo fue el concepto de «dolor total», según el cual la percepción de los estímulos dolorosos puede estar influida por muchos otros síntomas físicos, malestar mental, problemas sociales y dificultades emocionales. Este es el principio que engloba en muchos sentidos la filosofía de los cuidados paliativos. El número de pacientes que han experimentado un alivio de su dolor y sufrimiento como resultado, directo o indirecto, del trabajo de Cicely Saunders debe contarse por muchos millones.
Cicely Saunders ha sido justamente honrada en todo el mundo y ha ganado un número excepcional de premios y galardones, varios de ellos raramente concedidos. Tiene más de 25 títulos honoríficos y uno de ellos fue un MD otorgado por el Arzobispo de Canterbury. Entre sus galardones figuran el Premio Onassis por Servicios a la Humanidad, la Medalla Franklin D. Roosevelt a las Cuatro Libertades por el Culto, la Medalla de Oro de la Asociación Médica Británica por Servicios a la Medicina y el Premio Templeton al Progreso de la Religión. Fue nombrada Dama de la Orden del Imperio Británico en 1980 y recibió el raro honor de ser admitida en la Orden del Mérito en 1989. En 2001, el St Christopher’s Hospice recibió el Premio Humanitario Conrad N. Hilton, el mayor premio humanitario del mundo. St Christopher’s sigue siendo un centro de educación y enseñanza en cuidados paliativos al mismo tiempo que presta servicios clínicos directos a los pacientes.
De forma natural, cuando enfermó hace unos meses, Cicely Saunders decidió que el mejor lugar para ser atendida era St Christopher’s. Allí murió en paz el 14 de julio, rodeada de un equipo multiprofesional al que había enseñado y con el que había trabajado, que era la prueba de su enorme contribución a la medicina. Fue una mujer extraordinaria.