Con o sin ayuda de la fibra óptica, la intubación nasal sigue siendo una técnica valiosa en algunas situaciones de emergencia de la vía aérea, a pesar de que su uso ha disminuido en general. Es mejor en pacientes que no están críticamente hipóxicos y en los que hay una patología oral evidente que hace que la intubación y la ventilación a través de la boca sean problemáticas.
Cuando la boca está fuera de los límites, la intubación nasal puede ser una técnica valiosa para conseguir una vía aérea de emergencia.
Con o sin asistencia de fibra óptica, la intubación nasal sigue siendo una técnica valiosa en algunas situaciones de emergencia de la vía aérea, a pesar de que su uso ha disminuido en general. Es mejor en pacientes que no están críticamente hipóxicos y en los que hay una patología oral evidente que hace que la intubación y la ventilación por la boca sean problemáticas. En estas situaciones, cuando la boca está fuera de los límites, la intubación despierta debe realizarse a través de la nariz o del cuello. Algunos ejemplos son el angioedema severo de la lengua y las obstrucciones mecánicas a la apertura de la boca por fijación mandibular u otra patología oral. También he utilizado la técnica en pacientes con contractura fija del cuello y apertura bucal limitada. En situaciones de patología laringo-traqueal intrínseca (es decir, tumor, etc.) la intubación nasal sólo debe realizarse con asistencia de fibra óptica.
El procedimiento está relativamente contraindicado en pacientes coagulopáticos por el riesgo de hemorragia, y más difícil con mala excursión aérea (asma, EPOC, etc.). Si existe una alteración evidente del tercio medio facial, la nasofaringe o el paladar, no debe utilizarse la vía nasal.
Resumen de la técnica de intubación nasal
La técnica recomendada por el autor es la siguiente:
1) Pulverización anestésica en la nariz (5-10 cc de lidocaína tópica al 4% con oximetazolina o neosinefrina, bien a través de un frasco desechable para un solo paciente o a través de un atomizador de bomba de pulverización desechable o una jeringa.
2) Insertar la trompeta nasal lubricada con jalea de lidocaína al 2%.
3) Pulverizar el spray anestésico a través de la trompeta y retirar la trompeta.
4) Insertar el tubo traqueal de «gatillo» hasta aproximadamente 14-16 cm, manteniendo el extremo proximal del tubo dirigido hacia el pezón contralateral del paciente (esto ayuda a dirigir la punta del tubo hacia la línea media). Deben oírse ruidos respiratorios fuertes a través de la sonda. Esto verifica la ubicación por encima de la entrada laríngea.
5) Rocíe el anestésico una vez a través del tubo de nuevo. El paciente toserá y se agachará.
6) Pasar el tubo traqueal a través de las cuerdas durante la inhalación.
7) Confirmar la colocación, sedar y administrar relajantes musculares según sea necesario.
La secuencia general es STSTS: Rociador, Trompeta, Rociador, Tubo, Rociador.
Topicalización y complementos farmacológicos
Aunque la cocaína tópica funciona eficazmente como vasoconstrictor y anestésico tópico, igualmente eficaz es una combinación de lidocaína tópica al 4% (solución líquida), y oximetazolina o fenilefrina. La oximetazolina (Afrin) o la fenilefrina (Neosynephrine) se presentan en pequeños frascos de plástico exprimibles que son apropiados para el uso de un solo paciente. La solución de lidocaína (5-10cc de 4%) puede añadirse al frasco pulverizador quitando el tapón o inyectando la solución a través del orificio del pulverizador con una aguja de calibre estrecho. El uso excesivo del spray de lidocaína al 10% se ha asociado a la toxicidad de la lidocaína y a la emesis. El aerosol al 10% ya no está disponible en los EE.UU. Un estudio reciente descubrió que no se producían niveles tóxicos de lidocaína incluso cuando se utilizaban hasta 30 o 40 cc de lidocaína al 4%, pero esto fue en pacientes obesos, y estos volúmenes no son necesarios. En la experiencia del autor, 10 cc de 4%, o 20 cc de 2% son más que adecuados. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) fabrica un atomizador desechable con bomba de pulverización, así como tubos de pulverización plegables y jeringas útiles para anestesiar la faringe posterior. Un medio alternativo para anestesiar la boca, la laringe y la tráquea es con un nebulizador de bellota, utilizando lidocaína al 2% o al 4%.
La topicalización adecuada es esencial no sólo para la comodidad del paciente, sino también para garantizar una colocación correcta. Sin una topicalización adecuada, el paciente se atragantará, toserá y tragará el tubo, impidiendo que entre en la tráquea.
La sedación consciente para la intubación, utilizando una combinación de fentanilo y midazolam, puede ser adecuada y mejorar la comodidad del paciente, dependiendo de la situación. En el paciente que está demasiado agitado para permitir el procedimiento, pequeñas alícuotas de ketamina (10 mg IV, repetidos hasta 40-50 mg en total, aunque puede administrarse más si es necesario) con midazolam funcionan mágicamente bien para facilitar el procedimiento.
Para minimizar el riesgo de hipoxia, administre oxígeno utilizando una cánula nasal a través de la narina contralateral o por la boca.
Inserción de la trompeta nasal
El bisel de la trompeta nasal debe orientarse hacia los cornetes (lateralmente), para que el borde de ataque se desplace a lo largo del tabique y no choque con los cornetes. El tabique es medial y los cornetes laterales. Una trompeta insertada en el lado izquierdo puede seguir su curvatura dentro de la nariz (curvatura hacia abajo), mientras que la inserción en el lado derecho debe comenzar con la curvatura de la trompeta al revés (curvatura inicialmente hacia arriba). El suelo de la nasofaringe es recto hacia atrás (es decir, 90 grados en relación con la cara, no hacia arriba) . La trompeta añade una anestesia adicional a la faringe posterior y a la hipofaringe, es mucho más blanda que el tubo traqueal y muestra un recorrido patente hacia la laringe. Si la trompeta no pasa fácilmente, debe utilizarse el otro lado. Una ligera presión, manteniendo el borde anterior de la trompeta hacia abajo y hacia el tabique, es la mejor manera de completar la colocación. El uso de trompetas de diámetro creciente no dilata la fosa nasal y sólo sirve para aumentar el sangrado. La trompeta debe avanzar completamente y mantenerse en su sitio durante un minuto.
Este régimen de spray nasal y trompeta de goma no anestesia la laringe, por lo que se recomienda repetir la pulverización de la solución anestésica a través de la trompeta. Esto hará que el paciente se agite y tosa, lo que a su vez extiende el anestésico por encima y por debajo de las cuerdas vocales. Después de que la solución haya sido rociada a través de la trompeta puede ser retirada.
Inserción y paso del tubo traqueal
El tubo traqueal (tan grande como se tolere, idealmente de al menos 7 mm de diámetro interior), lubricado con una pequeña cantidad de jalea soluble en agua, debe colocarse en la fosa nasal como la trompeta, de forma que se evite que el borde anterior choque con los cornetes. Para la lubricación del propio tubo endotraqueal no debe utilizarse jalea de lidocaína, ya que la FDA ha advertido de que se seca y provoca la obstrucción del tubo endotraqueal. Cuando el tubo traqueal se inserta en la fosa nasal, con la curvatura del tubo apuntando hacia abajo, el bisel de un tubo estándar está orientado hacia la izquierda. En consecuencia, la inserción del tubo en la fosa nasal izquierda del paciente sigue la curvatura del tubo, y el borde anterior del tubo pasará correctamente junto al tabique. Si se utiliza la fosa nasal derecha, la inserción inicial de la sonda debe realizarse con la curvatura al revés (curvatura hacia arriba), hasta que se pase la nasofaringe (aproximadamente 3-4 pulgadas), momento en el que la sonda puede girarse hacia atrás con su curvatura en la dirección estándar. El recorrido de un tubo traqueal colocado por vía nasal debe realizar dos desviaciones anteriores, primero girando hacia abajo desde la nasofaringe, y segundo saliendo
de la faringe posterior hacia la laringe. Debido a estas desviaciones, el autor prefiere utilizar un tubo de gatillo, o tubo de punta direccional (fabricado bajo las marcas «Endotrol» de Nellcor, Pleasanton CA y también el tubo «Easycurve Articulating» de Parker Medical, Englewood CO) . La Parker tiene una segunda ventaja sobre otros tubos, además de su durómetro más suave y su gatillo; el bisel simétrico de la punta de esquí del tubo minimiza el traumatismo de los cornetes nasales y permite una inserción más sencilla en la nasofaringe.
Otro complemento útil para la intubación nasal es un monitor de flujo de aire de Beck (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), acoplado a la base del tubo traqueal . Este pequeño silbato de plástico acentúa el ruido del movimiento del aire a través del tubo. Hay que tener cuidado, sin embargo, de que el silbato BAAM no esté fijado con demasiada firmeza al conector de 15 mm del tubo traqueal, porque habrá que desconectarlo después del paso del tubo.
Si después de la colocación y retirada de la trompeta el tubo traqueal no hace fácilmente la curva de la nasofaringe a la faringe, debe aplicarse una presión suave y constante, dirigida ligeramente en sentido medial (permaneciendo en el tabique), con la parte proximal del tubo en posición vertical (asegurándose de que la punta se dirige a lo largo del suelo de la nasofaringe, perpendicular a la cara). A medida que el tubo avanza hacia la laringe, el extremo posterior del tubo traqueal debe orientarse hacia el pezón contralateral del paciente. Esto ayuda a dirigir la punta hacia la línea media, de lo contrario la punta del tubo se alojará en el hueco piriforme ipsilateral .
A aproximadamente 14-16 centímetros de profundidad, lo cual es evidente por las marcas del tubo traqueal, debe haber un fuerte movimiento de aire a través del tubo. La solución anestésica a través del tubo en este punto añade anestesia laríngea adicional y provoca tos. Cuando el paciente inhala, el paso a través de las cuerdas vocales y hacia la laringe se realiza rápidamente. El paso exitoso de la tráquea inducirá reflejos laríngeos (tos), pérdida de fonación y movimiento de aire a través del tubo. Si no se ha hecho ya, puede ser necesario sujetar los brazos del paciente porque el paso del tubo puede provocar el movimiento de los brazos, el giro de la cabeza y otros esfuerzos para retirar el tubo. La sonda debe sujetarse cuidadosamente en su lugar y luego asegurarse con cinta adhesiva, con las marcas de la sonda a 26 cm en la fosa nasal para las mujeres y a 28 cm para los hombres.
Si la sonda entra repetidamente en el esófago, el ajuste de la posición de la cabeza, el giro de la sonda o la manipulación laríngea pueden ayudar a dirigir la sonda hacia la tráquea.
La mejor manera de dirigir la punta del tubo hacia la tráquea es realizar el procedimiento con un tubo de gatillo al principio. Una suave tracción sobre el gatillo de plástico dirigirá la punta hacia delante. El uso de este tubo mejora notablemente la tasa de éxito del primer paso de la intubación nasal. La tracción del gatillo debe hacerse con suavidad. Una fuerza excesiva impedirá el avance y hará que la punta del tubo se introduzca en la vallécula o se enganche en los anillos traqueales.
El Dr. Levitan enseña medicina de urgencias en el Jefferson Medical College y en la Univ. de Maryland y ayuda a dirigir un curso mensual de manejo de la vía aérea con cadáveres especialmente preparados: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway