El caso: Varón de 38 años, sin HPM, que presenta un dolor intenso en el tracto gastrointestinal durante un día con náuseas y vómitos no sanguinolentos ni biliosos, pero sin diarrea. Sin antecedentes de cirugías abdominales. BP 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% en temperatura ambiente 97F. En el examen físico, el paciente estaba pálido, diaforético y con graves problemas. Su abdomen estaba distendido y el epigastrio/RUQ estaba sensible con +guardia y +rebote.
La preocupación inicial era por patología del RUQ. La ecografía a pie de cama mostró una vesícula biliar normal, pero líquido en la bolsa de Morrison. Una RX vertical no demostró aire libre bajo el diafragma. El paciente tuvo múltiples vómitos biliosos teñidos de sangre en urgencias y su abdomen se puso rígido. Se consultó a Cirugía y se solicitó TAC de abdomen/pelvis. Las pruebas de laboratorio fueron significativas: lactato 6,1, WBC 17,53. Se administraron rápidamente 3L de cristaloide. El TAC mostró «malrotación del intestino medio y dilatación de las asas del yeyuno con engrosamiento de la pared y ascitis, lo que hace pensar en una obstrucción temprana o parcial por vólvulo». El paciente fue llevado inmediatamente al quirófano para una ex-lapa y un procedimiento de Ladd. Según la nota quirúrgica, «todo el intestino delgado estaba ennegrecido y, tras el desprendimiento, recuperó su color rosa en cuestión de minutos, lo que sugiere una isquemia reversible». El curso postoperatorio del paciente fue accidentado, y fue dado de alta el día postoperatorio #14.
Antecedentes: El vólvulo del intestino medio es una emergencia quirúrgica que puede evolucionar rápidamente hacia la necrosis intestinal y la muerte. Es una presentación rara en adultos que fácilmente se hace pasar por otra patología abdominal, lo que puede retrasar la atención definitiva. La selección de la prueba de imagen adecuada puede ser un reto en el servicio de urgencias.
Patofisiología: Durante el desarrollo embrionario normal, el tracto gastrointestinal se hernia a través de la cavidad abdominal y sufre 2 rotaciones en sentido contrario a las agujas del reloj alrededor de los vasos mesentéricos superiores, seguidas de una fijación de los intestinos. Cualquier variación en la rotación o la fijación se conoce como malrotación y esto predispone fuertemente al vólvulo, la complicación por la que una porción de un intestino se retuerce alrededor de su mesenterio causando obstrucción intestinal e isquemia. El vólvulo del intestino medio se refiere a la afectación de todo el intestino delgado. La presentación puede ocurrir a cualquier edad, aunque el 75% de los casos se presentan en el primer mes de vida. Los síntomas pueden incluir vómitos, estreñimiento, dolor y distensión abdominal, pero todos ellos son inespecíficos.
líquido libre en la bolsa de Morison
posible intestino distendido con edema de pared
transposición de SMA/SMV con SMA a la derecha y SMV a la izquierda
El «signo del remolino» es el aspecto arremolinado del mesenterio y la SMV alrededor de la SMA, aparece en el sentido de las agujas del reloj en la sono
«signo del remolino» aparece en sentido contrario a las agujas del reloj en la TC
«signo del remolino»
flecha roja: Asas de intestino dilatadas con atenuación gris que indica isquemia Flecha naranja: conjunto radial de asas de intestino delgado dilatadas con los vasos mesentéricos convergiendo a un punto central, muy específico de vólvulo del intestino medio
niveles de líquido aéreo
signo de «collar de perlas» como resultado del aire atrapado, hiperactividad peristáltica, y el intestino lleno de líquido
área ecogénica hiperdensa que indica aire libre
Radiografía del vólvulo del intestino medio pediátrico que demuestra el «signo del sacacorchos», la apariencia en espiral del duodeno distal y el yeyuno proximal
Imagen:
Las láminas son de poca utilidad. Pueden ser útiles para descartar otra patología como una víscera perforada. Las radiografías tienen una sensibilidad del 50-60% para las obstrucciones del intestino delgado, pero carecen de sensibilidad o especificidad para el vólvulo del intestino medio. El clásico «signo del grano de café» es patognomónico de vólvulo sigmoideo (no del intestino medio) y tiene una sensibilidad de hasta el 80% para esta patología
La serie gastrointestinal superior es la prueba diagnóstica preferida para el vólvulo del intestino medio en neonatos, con una sensibilidad que oscila entre el 85-95% y una especificidad >del 95%. Dado que la incidencia del vólvulo del intestino medio en adultos es tan rara, no sería práctico realizar una fluoroscopia específica para buscar el vólvulo del intestino medio como prueba inicial en urgencias.
La TC es una modalidad de imagen útil para los pacientes adultos con presentaciones no específicas. En el vólvulo del intestino medio se puede observar obstrucción del intestino delgado, isquemia intestinal, líquido libre y neumoperitoneo. Los hallazgos específicos del vólvulo del intestino medio incluyen:
- signo de remolino- aspecto arremolinado del mesenterio y de la vena mesentérica superior (VMS) alrededor de la arteria mesentérica superior (AMS)
- configuración del intestino maltratado
- transposición de la AMS/VMS
- obstrucción del intestino
- neumoperitoneo
La ecografía es útil para evaluar rápidamente la presencia de líquido libre, aire libre, patología de la vesícula biliar y obstrucción intestinal. Puede detectar tan solo 2cc de aire libre y 50-70cc de líquido libre. La bolsa de Morison es la zona más sensible para la recogida de líquido libre. El aire libre se evalúa utilizando una sonda lineal de alta frecuencia en el RUQ donde no hay intestino. Si hay aire libre, habrá una zona ecogénica hiperdensa en la franja peritoneal dependiente. Además, los hallazgos específicos del vólvulo del intestino medio que se observan en la ecografía incluyen:
- Signo del remolino
- Configuración intestinal malrotada
- Transposición SMA/SMV
- Solitaria pulsante hiperdinámica
- SMV inapropiada
- SMA truncada
Tratamiento: El manejo del vólvulo del intestino medio comienza con la reanimación y termina con la cirugía como tratamiento definitivo. Los pacientes con intestino isquémico pueden presentarse en estado de shock con acidosis metabólica o tener graves trastornos electrolíticos que deben tratarse de forma agresiva con líquidos intravenosos y repleción de electrolitos.
Puede ser necesaria la administración de vasopresores para mantener la PAM. Tradicionalmente se ha recomendado la dopamina para el intestino isquémico porque la dopamina en dosis bajas provoca una vasodilatación esplácnica mientras que la noriepinefrina y la epinefrina en dosis altas provocan una intensa vasoconstricción esplácnica. La selección del vasopresor adecuado es fundamental cuando cualquier empeoramiento de la isquemia podría amenazar cualquier intestino marginalmente viable.
En múltiples ensayos con animales, se observó que la dopamina aceleraba la isquemia intestinal en sujetos con shock hemorrágico. Pasando a cohortes humanas, JAMA publicó un estudio de intervención aleatorio que comparaba la dopamina 
y la norepinefrina en la utilización del oxígeno sistémico y esplácnico en la sepsis. En ambos grupos, el suministro de oxígeno mejoró; sin embargo, el pH intramucoso gástrico aumentó significativamente en el grupo de la norepinefrina y disminuyó significativamente en el grupo de la dopamina (P<.001), lo que llevó a los autores a concluir que la norepinefrina puede tener un efecto más favorable sobre la perfusión esplácnica. No existen meta-análisis sobre el tema, sin embargo hay una importante literatura sobre la falta de beneficios en la perfusión renal de la dopamina a dosis bajas. Concluimos que los supuestos beneficios de la dopamina a dosis bajas en pacientes con isquemia intestinal eran teóricos y han sido mayormente desacreditados, a pesar de la escasez de literatura.
Resumen:
- El vólvulo del intestino medio es una causa rara y potencialmente mortal de dolor abdominal en adultos
- El tiempo es intestinal y el diagnóstico precoz es crítico
- La ecografía es la modalidad de diagnóstico precoz ideal
- Reanimar agresivamente con líquidos, añadir presores si es necesario
- Evitar la dopamina ya que puede paradójicamente exacerbar la isquemia intestinal
Blog Post by: Dra. Wendy Chan
Presentación del caso el 3/9/16 por: Dra. Carla Sterling
Asesor de la facultad: Dr. Ian DeSouza
Gracias especiales: Dr. Andy Grock
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