Tapaus: 38-vuotias mies, jolla ei ole PMH:ta, sairasti 1 päivän ajan voimakasta RUQ-kipua, pahoinvointia ja veretöntä oksentelua, mutta ei ripulia. Ei aiempia vatsaleikkauksia. Verenpaine 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100 % huoneilman lämpötilassa 97 F. Fyysisessä tutkimuksessa potilas oli kalpea, hikoileva ja vakavasti ahdistunut. Hänen vatsansa oli turvonnut ja epigastrium/RUQ oli arka +vartioimalla ja +palauttamalla.
Aluksi epäiltiin RUQ:n patologiaa. Bedside sono osoitti normaalin sappirakon, mutta nestettä Morrisonin pussissa. Pystysuorassa CXR-kuvauksessa ei näkynyt vapaata ilmaa pallean alla. Potilas oksensi päivystyspoliklinikalla useaan otteeseen sappea ja hänen vatsansa muuttui jäykäksi. Konsultoitiin kirurgiaa ja tilattiin vatsan ja lantion tietokonetomografia. Laboratoriotulokset olivat merkittävät: laktaatti 6,1, WBC 17,53. 3 litraa kristalloidia annettiin nopeasti. CT:ssä näkyi ”keskimmäisen suolen malrotaatio ja laajentuneet jejunumin silmukat, joiden seinämä on paksuuntunut ja joissa on askitesta, mikä viittaa varhaiseen tai osittaiseen obstruktioon, joka johtuu volvuluksesta”. Potilas vietiin välittömästi leikkaussaliin ex-lap ja Laddin toimenpidettä varten. Leikkausmuistion mukaan ”koko ohutsuoli oli mustunut, ja irrotuksen jälkeen se sai takaisin vaaleanpunaisen värinsä muutamassa minuutissa, mikä viittaa palautuvaan iskemiaan”. Potilaan leikkauksen jälkeinen kulku oli tapahtumarikas, ja hänet kotiutettiin leikkauksen jälkeisenä päivänä #14.
Tausta: Midgut volvulus on kirurginen hätätilanne, joka voi nopeasti edetä suolen nekroosiin ja kuolemaan. Se on harvinainen aikuisilla ja naamioituu helposti muuksi vatsaontelon patologiaksi, mikä voi viivästyttää lopullista hoitoa. Sopivan kuvantamistutkimuksen valinta voi olla haaste päivystyksessä.
Patofysiologia: Normaalin alkionkehityksen aikana ruoansulatuskanava hernioituu vatsaontelon läpi ja käy läpi kaksi vastapäivään tapahtuvaa kiertoa ylempien mesenteriaalisten verisuonten ympärillä, jota seuraa suoliston kiinnittyminen. Kiertymisessä tai kiinnittymisessä esiintyvää vaihtelua kutsutaan malrotaatioksi, ja tämä altistaa voimakkaasti volvulukselle, komplikaatiolle, jossa suolen osa kiertyy suoliliepeen ympärille aiheuttaen suolen tukkeutumisen ja iskemiaa. Midgut volvulus tarkoittaa sitä, että koko ohutsuoli on mukana. Vulvulo voi ilmaantua missä iässä tahansa, mutta 75 prosentissa tapauksista se ilmaantuu ensimmäisen elinkuukauden aikana. Oireita voivat olla oksentelu, ummetus, vatsakipu ja turvotus, mutta nämä kaikki ovat epäspesifisiä.
vapaata nestettä Morisonin pussissa
mahdollisesti laajentunut suoli, jossa on seinämän turvotus
siirtymä. SMA/SMV, jossa SMA on oikealla ja SMV vasemmalla
”whirlpool-merkki” on suoliliepeen ja SMV:n pyörteinen ulkonäkö SMA:n ympärillä, näkyy sono
”whirlpool sign” näkyy vastapäivään CT
”whirlpool sign”
punaisella nuolella: Laajentuneet suolen silmukat, joissa harmaa vaimeneminen viittaa iskemiaan oranssi nuoli: säteittäinen joukko laajentuneita ohutsuolen silmukoita, joissa mesenteriaaliset verisuonet lähenevät keskipisteeseen, hyvin spesifinen midgut volvulukselle
ilman nestetasot
”helminauha-merkki”, joka on seurausta loukkuun jääneestä ilmasta, peristalttinen hyperaktiivisuus, ja nesteen täyttämä suoli
hyperdenssi echogeeninen alue, joka osoittaa vapaata ilmaa
pediatrinen midgut volvulus -röntgenkuva, jossa näkyy ”korkkiruuvimerkki”,
Päällystekalvoista on vain vähän hyötyä. Niistä voi olla hyötyä muun patologian, kuten perforoituneen viskoosin, poissulkemisessa. Röntgenkuvat ovat 50-60 % herkkiä ohutsuolen tukosten suhteen, mutta niillä ei ole herkkyyttä tai spesifisyyttä midgut volvuluksen suhteen. Klassinen ”kahvipapumerkki” on patognomoninen sigmoidivolvulukselle (ei midgut volvulukselle), ja se on jopa 80-prosenttisesti herkkä kyseiselle patologialle
Ylempi GI-sarja on suositeltavin vastasyntyneiden midgut volvuluksen diagnostiikkatesti, jonka herkkyys on 85-95 prosenttia ja spesifisyys > 95 prosenttia. Koska midgut volvuluksen esiintyvyys aikuisilla on niin harvinaista, erityinen läpivalaisu midgut volvuluksen etsimiseksi ensimmäisenä ED-testinä ei olisi käytännöllinen.
CT-kuvaus on käyttökelpoinen kuvantamismenetelmä aikuispotilaille, joilla on epäspesifiset oireet. Midgut volvuluksessa voidaan nähdä ohutsuolen tukos, suolen iskemia, vapaata nestettä ja pneumoperitoneumia. Midgut volvuluksen erityisiin löydöksiin kuuluvat:
- pyörremerkki- suoliliepeen ja ylemmän suoliliepeen laskimon (SMV) pyörteinen ulkonäkö ylemmän suoliliepeenvaltimon (SMA) ympärillä
- malroottinen suolikonfiguraatio
- SMA/SMV:n transpositio
- suoliston tukkeutuneisuus
- pneumoperitoneum
Ultraäänitutkimus soveltuu vapaan nesteen nopeaan arviointiin, vapaan nesteen, sappirakon patologian ja suolitukoksen arviointiin. Sillä voidaan havaita vain 2 cm3 vapaata ilmaa ja 50-70 cm3 vapaata nestettä. Morisonin pussi on herkin alue vapaan nesteen kerääntymiselle. Vapaa ilma arvioidaan käyttämällä korkeataajuista lineaarista anturia RUQ:ssa, jossa ei ole suolta. Jos vapaata ilmaa on, riippuvassa vatsakalvokaistaleessa on hypertiheä kaikuluotausalue. Lisäksi ultraäänitutkimuksessa havaittavia keskisuolen volvuluksen erityislöydöksiä ovat muun muassa seuraavat:
- pyörremerkki
- malroottinen suolikonfiguraatio
- SMA/SMV-transpositio
- yksittäinen hyperdynaamisesti sykkivä SMA
- epätarkoituksenmukainen SMV
- katkennut SMA
Hoito: Midgut volvuluksen hoito alkaa elvytyksestä ja päättyy leikkaukseen lopullisena hoitona. Potilaat, joilla on iskeeminen suoli, saattavat esiintyä sokissa, jossa on metabolinen asidoosi, tai heillä voi olla vakavia elektrolyyttihäiriöitä, joihin on puututtava aggressiivisesti suonensisäisellä nesteytyksellä ja elektrolyyttien täydennyksellä.
Vasopressoreita saatetaan tarvita MAP:n ylläpitämiseksi. Dopamiinia on perinteisesti suositeltu iskeemisen suolen hoitoon, koska matala-annoksinen dopamiini aiheuttaa splanktnisen vasodilataation, kun taas noriepinefriini ja suuriannoksinen adrenaliini aiheuttavat voimakkaan splanktnisen vasokonstriktion. Sopivan vasopressorin valinta on kriittisen tärkeää, kun paheneva iskemia voi uhata vähäistäkin elinkelpoista suolta.
Monissa eläinkokeissa dopamiinin todettiin nopeuttavan suoliston iskemiaa henkilöillä, joilla oli hemorraginen sokki. Siirryttäessä ihmiskohortteihin JAMA julkaisi satunnaistetun interventiotutkimuksen, jossa verrattiin dopamiinia 
ja noradrenaliinia systeemiseen ja splankeemiseen hapenkulutukseen sepsiksessä. Molemmissa ryhmissä hapensaanti parani, mutta mahalaukun sisäinen pH nousi merkittävästi noradrenaliiniryhmässä ja laski merkittävästi dopamiiniryhmässä (P<.001), mikä johti kirjoittajat päättelemään, että noradrenaliinilla saattaa olla suotuisampi vaikutus splanksiseen perfuusioon. Aiheesta ei ole olemassa meta-analyysejä, mutta on kuitenkin olemassa huomattavaa kirjallisuutta siitä, että pieniannoksisesta dopamiinista ei ole hyötyä munuaisperfuusiolle. Johtopäätöksenä voimme todeta, että matala-annoksisen dopamiinin oletetut hyödyt suoliston iskemiaa sairastavilla potilailla olivat teoreettisia, ja ne on suurimmaksi osaksi kumottu, vaikka kirjallisuutta on niukasti.
Yhteenveto:
- Midgut volvulus on harvinainen ja potentiaalisesti tappava vatsakivun aiheuttaja aikuisilla
- Aika on suoliston ja varhainen diagnoosi on kriittinen
- Ultraääni on ihanteellinen varhaisdiagnostiikka
- Aggressiivisesti elvyttää nesteillä, Lisää tarvittaessa painelääkkeitä
- Vältä dopamiinia, koska se voi paradoksaalisesti pahentaa suolen iskemiaa
Blogi Post by: Dr. Wendy Chan
Tapauksen esittely 3/9/16 by: Dr. Carla Sterling
Faculty Advisor: Tohtori Ian DeSouza
Erityiset kiitokset: Dr. Andy Grock
Works Cited:
- Bio
- Viimeisimmät viestit
wendyrollerblades
Latest posts by wendyrollerblades (see all)
- Pitäisikö meidän harkita matemaattista arterialisoimista VBG:hen ED-potilailla? – 16. tammikuuta 2017
- VBG vs. ABG hyperkarbiassa – 6. syyskuuta 2016
- Iatrogeenisen opioidiyliannostuksen estäminen ED:ssä – 18. huhtikuuta 2016