Nenän kautta tapahtuva intubaatio on edelleen arvokas tekniikka joissakin hätäilmatietilanteissa, vaikka sen käyttö on yleisesti ottaen vähentynyt. Se soveltuu parhaiten potilaille, jotka eivät ole kriittisesti hypoksisia ja joilla on ilmeinen suun patologia, joka tekee intubaation ja ventilaation suun kautta ongelmalliseksi.
Kun suu ei ole käytettävissä, nenän intubaatio voi olla arvokas tekniikka hätätilanteen hengitystien saamiseksi.
Nenäintubaatio on edelleen arvokas tekniikka joissakin hätäilmatietilanteissa, vaikka sen käyttö yleisesti ottaen vähenee. Se soveltuu parhaiten potilaille, jotka eivät ole kriittisesti hypoksisia ja joilla on ilmeinen suun patologia, joka tekee intubaation ja ventilaation suun kautta ongelmalliseksi. Näissä tilanteissa, joissa suu ei ole käytettävissä, hereillä oleva intubaatio on tehtävä nenän tai kaulan kautta. Esimerkkeinä voidaan mainita vaikea kielen angioödeema ja mekaaniset esteet suun avautumiselle, jotka johtuvat alaleuan kiinnityksestä tai muusta suun patologiasta. Olen käyttänyt tätä tekniikkaa myös potilailla, joilla on kiinteä kaulan kontraktuura ja rajoitettu suun avautuminen. Tilanteissa, joissa kurkunpään ja kurkunpään välissä on patologiaa (esim. kasvain jne.), nasaalinen intubaatio olisi tehtävä vain kuituoptisella avustuksella.
Toimenpide on suhteellisen vasta-aiheinen potilaille, joilla on hyytymishäiriöitä verenvuotoriskin vuoksi, ja vaikeampi huonon ilmaerityksen yhteydessä (astma, COPD jne.). Jos keskikasvojen, nenänielun tai suunpohjan häiriö on ilmeinen, nasaalista reittiä ei pidä käyttää.
Yleiskatsaus nenän intubaatiotekniikkaan
Tekijän suosittelema tekniikka on seuraava:
1) Puudutusaineen suihkuttaminen nenäonteloon (5-10 cm3 4 %:n paikallista lidokaiinia, johon on lisätty oksimetatsoliinia tai neosynefriiniä joko kertakäyttöisen yhden potilaan pullon tai kertakäyttöisen sumutinpumpun suihkupullon sumuttimella tai ruiskulla.
2) Aseta 2 % lidokaiinihyytelöllä voideltu nenätorvi paikalleen.
3) Suihkuta anestesiasuihke torven läpi ja poista torvi.
4) Aseta ”liipaiseva” henkitorven putki noin 14-16 cm:n päähän pitäen putken proksimaalinen pää suunnattuna kohti potilaan kontralateraalista nänniä (tämä auttaa suuntaamaan putken kärjen keskiviivaa kohti). Putken läpi pitäisi kuulua voimakkaita hengitysääniä. Tämä varmistaa sijainnin kurkunpään sisääntulon yläpuolella.
5) Suihkuta puudutetta kerran putken läpi uudelleen. Potilas yskii ja buukkaa.
6) Vie henkitorven putki sisäänhengityksen aikana narujen läpi.
7) Vahvista sijoitus, rauhoita ja anna lihasrelaksantteja tarpeen mukaan.
Yleinen järjestys on STSTSTS: Suihku, trumpetti, suihku, putki, suihku.
Topikalisointi ja farmakologiset lisäaineet
Vaikkakin paikallisesti käytettävä kokaiini toimii tehokkaasti verisuonia supistavana aineena ja paikallispuudutteena, yhtä tehokas on 4 %:n paikallisen lidokaiinin (nestemäinen liuos) ja oksimetatsoliinin tai fenyyliefriinin yhdistelmä. Oksimetatsoliini (Afrin) tai fenylefriini (Neosynefriini) ovat pienissä muovisissa puristuspulloissa, jotka soveltuvat yhden potilaan käyttöön. Lidokaiiniliuosta (5-10 cm3 4 %) voidaan lisätä suihkepulloon joko irrottamalla korkki tai ruiskuttamalla liuosta suihkepullon reiän läpi kapealla neulalla. Liiallinen 10 %:n lidokaiinisuihkeen käyttö on yhdistetty lidokaiinitoksisuuteen ja oksenteluun. Tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että jopa toksisia lidokaiinipitoisuuksia ei esiintynyt, vaikka käytettiin jopa 30 tai 40 kuutiosenttimetriä 4-prosenttista lidokaiinia, mutta tämä tapahtui lihavilla potilailla, eikä näitä määriä tarvita. Kirjoittajan kokemuksen mukaan 10 cc 4-prosenttista tai 20 cc 2-prosenttista on enemmän kuin riittävä. Wolfe-Tory Medical (Salt Lake City, UT) valmistaa suihkupumpun kertakäyttöistä sumutinta sekä taivutettavia suihkuputkia ja ruiskuja, jotka ovat käyttökelpoisia nielun takaosan puuduttamiseen. Vaihtoehtoinen keino suun, kurkunpään ja henkitorven puudutukseen on käyttää tammisumutinta, jossa käytetään 2 tai 4 % lidokaiinia.
Tarkka topikalisointi on tärkeää paitsi potilaan mukavuuden kannalta myös oikean sijoituksen varmistamiseksi. Ilman asianmukaista topikalisointia potilas tukehtuu, yskii ja nielaisee putken, jolloin se ei pääse menemään henkitorveen.
Tietoinen sedaatio intubaatiota varten, jossa käytetään fentanyylin ja midatsolaamin yhdistelmää, voi olla tarkoituksenmukaista ja parantaa potilaan mukavuutta tilanteesta riippuen. Potilaalle, joka on liian kiihtynyt salliakseen toimenpiteen, pienet aliquotit ketamiinia (10 mg IV, toistuvasti enintään 40-50 mg yhteensä, vaikka tarvittaessa voidaan antaa enemmänkin) yhdessä midatsolaamin kanssa toimii maagisesti hyvin toimenpiteen helpottamiseksi.
Hypoksiariskin minimoimiseksi annostele happea nenäkanyylin avulla kontralateraalisen nivustaipeen kautta tai suun kautta.
Nenätrumpetin asettaminen sisään
Nenätrumpetin viisteen tulisi olla suunnattu turbinaatteja kohti (lateraalisesti), jotta etureuna liikkuu väliseinää pitkin eikä törmää turbinaatteihin. Väliseinä on mediaalinen ja turbinaatit lateraaliset. Vasemmalle puolelle asetettava trumpetti voi seurata sen kaarevuutta nenään (kaarevuus osoittaa alaspäin), kun taas oikealle puolelle asetettava trumpetti on aloitettava siten, että trumpetin kaarevuus on ylösalaisin (kaarevuus osoittaa aluksi ylöspäin). Nenänielun pohja on suoraan taaksepäin (eli 90 astetta kasvoihin nähden, ei ylöspäin) . Trumpetti lisää lisäanestesiaa nielun takaosaan ja nielun alaosaan, on paljon pehmeämpi kuin henkitorven putki ja osoittaa avoimen reitin kohti kurkunpäätä. Jos trumpetti ei kulje helposti, on käytettävä toista puolta. Pieni painallus, jossa trumpetin etureuna pidetään alaspäin ja kohti väliseinää, on paras tapa saattaa asettaminen päätökseen. Läpimitaltaan yhä suurempien trumpettien käyttö ei laajenna sierainta, ja se vain lisää verenvuotoa. Torvi on työnnettävä kokonaan eteenpäin ja pidettävä paikallaan minuutin ajan.
Tämä nenäsumutteen ja kumitrumpetin hoito ei puuduta kurkunpäätä, joten suositellaan anestesialiuoksen toistuvaa ruiskuttamista trumpetin läpi. Tämä saa potilaan nykäisemään ja yskimään, mikä puolestaan levittää puudutusainetta äänihuulten ylä- ja alapuolelle. Kun liuos on ruiskutettu trumpetin läpi, se voidaan poistaa.
Nenätuubin asettaminen ja läpivienti
Trakeaalituubi (niin suuri kuin siedetään, mieluiten vähintään 7 mm:n sisääntuloaukko), joka on voideltu pienellä määrällä vesiliukoista hyytelöä, on asetettava sieraimeen trumpetin tapaan siten, että etureuna ei pääse törmäämään tärykalvoihin. Itse trakeaaliputken voitelussa ei pitäisi käyttää lidokaiinihyytelöä, koska FDA on varoittanut sen kuivumisesta ja trakeaaliputken tukkeutumisesta. Kun henkitorven putki työnnetään sieraimeen siten, että putken kaarevuus osoittaa alaspäin, tavallisen putken viiste osoittaa vasemmalle. Näin ollen putken asettaminen potilaan vasempaan sieraimeen noudattaa putken kaarevuutta, ja putken etureuna kulkee oikein väliseinän ohi. Jos käytetään oikeaa sieraimea, putki on aluksi työnnettävä sisään kaarevuus ylösalaisin (kaarevuus osoittaa ylöspäin), kunnes nenänielu on ohitettu (noin 3-4 tuumaa), jolloin putki voidaan kääntää takaisin kaarevuus vakiosuuntaan. Nenään asetetun trakeaaliputken reitin on tehtävä kaksi anteriorista poikkeamaa, joista ensimmäinen kääntyy nenänielusta alaspäin ja toinen tulee
nielun takaosasta kurkunpäähän. Näiden poikkeamien vuoksi kirjoittaja käyttää mieluummin liipaisuputkea tai suuntaa-antavaa putkea (jota valmistetaan tuotenimillä ”Endotrol” (Nellcor, Pleasanton CA) ja myös ”Easycurve Articulating” (Parker Medical, Englewood CO) . Parker-putken pehmeämmän kovuusmittarin ja liipaisimen lisäksi Parker-putken toinen etu muihin putkiin verrattuna on se, että putken symmetrinen, suksikärkinen viiste minimoi nenän turbiineihin kohdistuvan trauman ja mahdollistaa yksinkertaisemman asettamisen nenänieluun.
Toinen hyödyllinen apuväline nenän intubaatiossa on Beck Airflow Airway Monitor (BAAM) (Great Plains Ballistics, Lubbock, TX), joka on kiinnitetty trakeaaliputken pohjaan . Tämä pieni muovinen pilli korostaa ilman liikkumisen ääntä putken läpi. On kuitenkin varottava, ettei BAAM-pilliä kiinnitetä liian tiukasti henkitorven putken 15 mm:n liittimeen, koska se on irrotettava putken läpiviennin jälkeen.
Jos trakeaaliputki ei trumpetin asettamisen ja vetämisen jälkeen tee helposti mutkaa nenänielusta nieluun, on käytettävä kevyttä tasaista painetta, joka on suunnattu hieman mediaalisesti (pysyen väliseinän päällä), putken proksimaalinen osa pystyssä pidettynä (varmistaen, että kärki suuntaa pitkin nenänielun lattiaa kohtisuoraan kasvoja vastaan). Kun putkea viedään pidemmälle kohti kurkunpäätä, henkitorven putken takapää on suunnattava kohti potilaan kontralateraalista nänniä. Tämä auttaa suuntaamaan kärjen kohti keskiviivaa, sillä muuten putken kärki jää ipsilateraaliseen piriformiseen syvennykseen.
Noin 14-16 senttimetrin syvyydessä, mikä käy ilmi henkitorven putken merkinnöistä, putken läpi pitäisi kuulua äänekästä ilmaliikettä. Puudutusliuos putken läpi tässä vaiheessa lisää kurkunpään lisäpuudutusta ja saa aikaan yskää. Kun potilas hengittää sisään, kulku äänihuulten läpi ja kurkunpäähän tapahtuu nopeasti. Onnistunut henkitorven läpivienti saa aikaan kurkunpään refleksit (yskä), fonaation häviämisen ja ilman liikkumisen putken läpi. Jos näin ei ole jo tehty, voi olla tarpeen sitoa potilaan kädet, koska putken läpivienti voi saada aikaan käsivarsien liikettä, pään kääntelyä ja muita pyrkimyksiä putken poistamiseksi. Putki on pidettävä varovasti paikallaan ja kiinnitettävä sitten teipillä siten, että putken merkinnät ovat naisilla 26 cm sieraimen kohdalla ja miehillä 28 cm sieraimen kohdalla.
Jos putki joutuu toistuvasti ruokatorveen, pään asennon säätäminen, putken kiertäminen tai kurkunpään manipulointi voi auttaa ohjaamaan putken eteenpäin henkitorveen.
Paras keino ohjata putken kärki eteenpäin henkitorveen on suorittaa toimenpide aluksi laukaisuputkella. Muovisen liipaisimen varovainen veto ohjaa kärjen anteriorisesti. Tämän putken käyttö parantaa huomattavasti nenän intubaation onnistumisprosenttia ensimmäisellä kerralla. Liipaisimesta on vedettävä varovasti. Liiallinen voima vaikeuttaa etenemistä ja aiheuttaa putken kärjen menemisen valleculaariin tai jäämisen kiinni henkitorven renkaisiin.
Tohtori Levitan opettaa ensihoitolääketiedettä Jefferson Medical Collegessa ja Marylandin yliopistossa ja on mukana pitämässä kuukausittain järjestettävää hengitysteiden hallinnan kurssia, johon osallistuu erikoisvalmisteisia ruumiita: jeffline.jefferson.edu/jeffcme/Airway