Le cas : un homme de 38 ans sans PMH présente une douleur sévère au RUQ depuis 1 jour avec des nausées et des vomissements non sanglants/non biliaires mais pas de diarrhée. Pas d’antécédents de chirurgies abdominales. TA 155/103 HR 61 RR 18 Sp02 100% à la température ambiante de 97F. A l’examen physique, le patient était pâle, diaphorétique et en grande détresse. Son abdomen était distendu et l’épigastre/RUQ était sensible avec +garde et +rebond.
La préoccupation initiale était une pathologie du RUQ. L’échographie au chevet a montré une vésicule biliaire normale, mais du liquide dans la poche de Morrison. Un CXR vertical n’a pas montré d’air libre sous le diaphragme. Le patient a eu de multiples vomissements bilieux teintés de sang aux urgences et son abdomen est devenu rigide. La chirurgie a été consultée et un CT de l’abdomen et du pelvis a été demandé. Les résultats de laboratoire étaient significatifs : lactate 6.1, WBC 17.53. 3L de cristalloïde ont été administrés rapidement. Le CT a montré « une malrotation de l’intestin moyen et des boucles dilatées du jéjunum avec un épaississement de la paroi et une ascite indiquant une obstruction précoce ou partielle due à un volvulus ». Le patient a été immédiatement emmené au bloc opératoire pour une procédure d’ex-lap et de Ladd. Selon la note de chirurgie, « l’ensemble de l’intestin grêle était noirci et, après détorsion, a retrouvé sa couleur rose en quelques minutes, ce qui suggère une ischémie réversible. » L’évolution post-opératoire du patient a été mouvementée, et il a été libéré le jour post-opératoire n°14.
Contexte : Le volvulus de l’intestin moyen est une urgence chirurgicale qui peut rapidement évoluer vers une nécrose de l’intestin et la mort. Il s’agit d’une présentation rare chez l’adulte qui se fait facilement passer pour une autre pathologie abdominale, ce qui peut retarder les soins définitifs. Le choix de l’examen d’imagerie approprié peut être un défi dans les urgences.
Pathophysiologie : Au cours du développement embryonnaire normal, le tube digestif fait une hernie à travers la cavité abdominale et subit 2 rotations dans le sens inverse des aiguilles d’une montre autour des vaisseaux mésentériques supérieurs, suivies d’une fixation des intestins. Toute variation de la rotation ou de la fixation est connue sous le nom de malrotation et prédispose fortement au volvulus, complication par laquelle une partie de l’intestin se tord autour de son mésentère, provoquant une obstruction intestinale et une ischémie. On parle de volvulus de l’intestin moyen lorsque l’ensemble de l’intestin grêle est concerné. La maladie peut se manifester à tout âge, mais dans 75 % des cas, elle survient au cours du premier mois de vie. Les symptômes peuvent inclure des vomissements, une constipation, des douleurs abdominales et une distension, mais tous ces symptômes ne sont pas spécifiques.
Fluide libre dans la poche de Morison
Transposition possible de l’intestin distendu avec œdème de la paroi
. de la SMA/SMV avec SMA à droite et SMV à gauche
Le « signe du tourbillon » est l’aspect tourbillonnant du mésentère et du SMV autour de la SMA, apparaît dans le sens des aiguilles d’une montre sur le sono
« signe du tourbillon » apparaît dans le sens inverse des aiguilles d’une montre sur le CT
« signe du tourbillon »
flèche rouge : boucles dilatées de l’intestin avec atténuation grise indiquant une ischémie flèche orange : réseau radial de boucles dilatées de l’intestin grêle avec les vaisseaux mésentériques convergeant vers un point central, très spécifique pour un volvulus de l’intestin moyen
niveaux de fluide aérien
signe du « collier de perles » en raison de l’air piégé, hyperactivité péristaltique, et de l’intestin rempli de liquide
zone échogène hyperdense indiquant la présence d’air libre
rayon X pédiatrique du volvulus de l’intestin moyen démontrant le « signe du tire-bouchon », l’aspect spiralé du duodénum distal et du jéjunum proximal
Imagerie :
Les clichés sont peu utiles. Ils peuvent être utiles pour écarter une autre pathologie telle qu’un visqueux perforé. Les radiographies sont sensibles à 50-60% pour les obstructions de l’intestin grêle, mais manquent de sensibilité ou de spécificité pour le volvulus de l’intestin moyen. Le classique « signe du grain de café » est pathognomonique du volvulus sigmoïde (pas de l’intestin moyen) et sa sensibilité peut atteindre 80 % pour cette pathologie
La série GI supérieure est le test diagnostique préféré pour le volvulus de l’intestin moyen chez les nouveau-nés, avec une sensibilité allant de 85 à 95 % et une spécificité > 95 %. L’incidence du volvulus de l’intestin moyen chez les adultes étant très rare, une fluoroscopie dédiée à la recherche du volvulus de l’intestin moyen en tant que test initial des urgences ne serait pas pratique.
La tomodensitométrie est une modalité d’imagerie utile pour les patients adultes présentant des présentations non spécifiques. En cas de volvulus de l’intestin moyen, on peut observer une obstruction de l’intestin grêle, une ischémie intestinale, un liquide libre et un pneumopéritoine. Les résultats spécifiques du volvulus de l’intestin moyen comprennent :
- signe de tourbillon- aspect tourbillonné du mésentère et de la veine mésentérique supérieure (VMS) autour de l’artère mésentérique supérieure (AMS)
- configuration de l’intestin mal tourné
- transposition AMS/VMS
- obstruction de l’intestin
- pneumopéritoine
L’échographie est utile pour évaluer rapidement la présence de liquide libre, l’air libre, la pathologie de la vésicule biliaire et l’obstruction intestinale. Elle peut détecter aussi peu que 2cc d’air libre et 50-70cc de liquide libre. La poche de Morison est la zone la plus sensible pour le prélèvement de liquide libre. L’air libre est évalué à l’aide d’une sonde linéaire haute fréquence dans le RUQ, là où il n’y a pas d’intestin. Si l’air libre est présent, il y aura une zone échogène hyperdense dans la bande péritonéale dépendante. De plus, les résultats spécifiques du volvulus de l’intestin moyen observés à l’échographie comprennent :
- signe du tourbillon
- configuration de l’intestin mal tourné
- transposition SMA/SMV
- SMA pulsatile hyperdynamique solitaire
- SMA inappropriée
- SMA tronquée
Traitement : La prise en charge du volvulus de l’intestin moyen commence par la réanimation et se termine par la chirurgie comme traitement définitif. Les patients dont l’intestin est ischémique peuvent se présenter en état de choc avec une acidose métabolique ou présenter des déséquilibres électrolytiques sévères qui doivent être traités agressivement avec des fluides IV et une réplétion électrolytique.
Les vasopresseurs peuvent être nécessaires pour maintenir la MAP. La dopamine a traditionnellement été recommandée pour l’intestin ischémique parce que la dopamine à faible dose provoque une vasodilatation splanchnique alors que la norépinéphrine et l’épinéphrine à forte dose provoquent une vasoconstriction splanchnique intense. Le choix du vasopresseur approprié est crucial lorsque toute aggravation de l’ischémie peut menacer tout intestin marginalement viable.
Dans de multiples essais sur les animaux, on a constaté que la dopamine accélérait l’ischémie intestinale chez les sujets présentant un choc hémorragique. Passant aux cohortes humaines, le JAMA a publié une étude interventionnelle randomisée comparant la dopamine 
et la norépinéphrine sur l’utilisation systémique et splanchnique de l’oxygène dans le sepsis. Dans les deux groupes, l’apport en oxygène a été amélioré, cependant le pH intramuqueux gastrique a augmenté de manière significative dans le groupe norépinéphrine et a diminué de manière significative dans le groupe dopamine (P<.001), ce qui a conduit les auteurs à conclure que la norépinéphrine pourrait avoir un effet plus favorable sur la perfusion splanchnique. Il n’y a pas de méta-analyse sur le sujet, cependant il existe une littérature importante sur l’absence de bénéfices de la dopamine à faible dose sur la perfusion rénale. Nous concluons que les bénéfices supposés de la dopamine à faible dose chez les patients souffrant d’ischémie intestinale étaient théoriques et ont été en grande partie démystifiés, malgré la rareté de la littérature.
Résumé :
- Le volvulus de l’intestin est une cause rare et potentiellement mortelle de douleur abdominale chez les adultes
- Le temps est à l’intestin et le diagnostic précoce est critique
- L’échographie est la modalité de diagnostic précoce idéale
- Réanimer agressivement avec des fluides, ajouter des presseurs si nécessaire
- Éviter la dopamine car cela peut paradoxalement exacerber l’ischémie intestinale
Blog Post by : Dr. Wendy Chan
Présentation de cas le 3/9/16 par : Dr. Carla Sterling
Conseiller pédagogique : Dr. Ian DeSouza
Merciements spéciaux : Dr. Andy Grock
Works Cited:
- Bio
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